委托人(单位):_____________
法定代表人姓名:_____________职务:_____________
联系电话:_____________通讯地址:_____________
受委托人姓名:_____________工作单位:_____________
联系电话:_____________通讯地址:_____________
现委托(受委托人)与我(单位)与_____________的行政复议案中,作为我方委托代理人参加行政复议。委托权限如下:
□1、代为发表行政复议代理意见
□2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求
□3、代为签收行政复议法律文书
□4、其他事项:
委托人:____________
日期:____________
受托人:____________
日期:____________
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