尊敬的校领导和办事处工作人员：
我是*级专业*班学生。性别：，身高：（cm），家庭住址：, 家长姓名：, 联系电话： ,
经我自愿申请及家长同意于*年**月**日，由学校安排到参加勤工俭学（实习），因自身原因，在没有给学校及办事处老师打任何招呼的情况下，私自离开学校指定的勤工俭学单位，又加上时间匆忙没有及时到办事处办理相关手续，现已经安全回到家中，经家长同意后我自愿放弃学校给我的一切再次安排(包括勤工俭学及实习、安置服务等......)。以后我个人的一切人身安全由自己负责，与学校无关！现特此申请办事处老师保留我的学籍档案。如在学习合格实习合格的情况下请学校给我颁发毕业证书！
特此申请！
年 月 日
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