xx区镇(街)劳动和社会保障服务中心:
我单位现指派职工)到贵中心办理受伤职工(身份证号码:)□申请工伤认定手续;□签领工伤认定结论相关文书,特此证明。
用人单位盖章:受委托人:
(签名、印指模)
日期:年月日
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