亲属:
内科_______床住院治疗,诊断为_______,虽然积极救治但目前病情趋于恶化,随时可能危及生命,特下达病重(危)通知。尽管如此,我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知:为抢救患者,医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要,使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段,请予以理解、配合和支持,如您还有其他要求,请在接到“病重(危)通知书”后立即告诉我科。
协和医院朝阳分院
科室:内科
医师签名:_______
日期:_______
亲属∕监护人签名:_______
日期:_______
亲属与患者病人的关系:_______
身份证号码:_______
主管医生:_______
_______年_______月_______日_______时_______分
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