病危通知书参考范文

来源：小奈知识网

　　亲属：

　　内科_______床住院治疗，诊断为_______，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病重(危)通知书”后立即告诉我科。

　　协和医院朝阳分院

　　科室：内科

　　医师签名：_______

　　日期：_______

　　亲属∕监护人签名：_______

　　日期：_______

　　亲属与患者病人的关系：_______

　　身份证号码：_______

　　主管医生：_______

　　_______年_______月_______日_______时_______分

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