公安局交通警察支队：
. (身份证号 )
是我 (派出所、居委会、村委会名称)的居(村)民，其于 年 月 日购买的一辆品牌型号为 车架号为 电动机号为 颜色为 的电动自行车，因 的原因，该电动自行车的 (购车发票、出厂合格证)缺失，现我单位证明其正在使用、实际持有该电动自行车，来源合法。
派出所、居委会、村委会： (公章)
年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容