委托人：_____
受托人：_____
委托人于__________年_____月_____日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托__________（受委托人姓名）办理__________（新生儿姓名）的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从__________年_____月_____日起至__________年_____月_____日止。
委托人签字：__________
受委托人签字：__________
__________年_____月_____日
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