因病退休、退职审批表
姓名 参加工作 时间 退休原因 是否完全丧失工作能力 是 性别 工作年限 工作单位 饮食起居情况 出生年月 现任职务 （职称） 需要人扶助 本人 签名： 意见 年月日 单位 （盖章） 意见 年月日 主管部门 （盖章） 意见 年月日 批准机关 （盖章） 意见 年月日 注：①本表除“本人意见”栏外，均为组织填写，其中，“退休原因”栏应填写“因公
致残”、“非因公致残”或“因病”；“饮食起居情况”栏应填写“需要人扶助” 或“不需要人扶助”。
②本表应与经主管部门签章的本人一定时期的病史和病历原始资料及复印件、伤残 证书及复印件、《安徽省直机关（事业单位）工作人员办理退休确定待遇审批表》 等一并报送。
③本表一式二份，本单位、批准机关各一份。
安徽省人力资源和社会保障厅 制
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