居家养老情况调查问卷

身体不便残障老人居家养老情况调查问卷

老人家：

您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！

居家养老服务课题组

调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人

（包括①盲、低视力（双眼视力＜0.3）；

②双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者发音不清、口吃等）；

③四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形 驼背等)；

④各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者； ⑤各类精神障碍持续一年以上未痊愈者； ⑥存在以上两种或两种以上残障者）

填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。不要遗漏。条件允许的可由老人或其家属填写。请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。

居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新。

1、您的年龄为——①60—64岁 ②65—69岁 ③70—79岁 ④80—89岁 ⑤90岁以上 2、您的性别为 ①男 ②女

3、您现居住在： 省 市 县 属于：①农村 ②城镇 4、您的文化程度为：①文盲 不识字 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上

5、您的残障类型为： ①视力残疾 ②听力残疾 ③言语残疾 ④肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、

骨关节病等） ⑤智力残疾 ⑥精神残疾 ⑦多重残疾

6、您的残疾等级为： ①一级（极重度） ②二级（重度） ③三级（中度） ④四级（轻度） 7、您是否领过残疾证 ①领过 ②没有领过

8、您生活是否能自理？ ①完全自理 ②基本自理 ③半自理 ④不能自理 9、您的婚姻状况？ ①已婚，有配偶 ②丧偶 ③离异 ④未婚

10、现在您和谁生活在一起？①老伴及孩子 ②老伴 ③儿女 ④孙子 ⑤独居 ⑥保姆 11、您现在的经济来源是什么？①靠自己的养老金（退休金） ②靠自己劳动或老伴劳动 ③靠自己的积蓄 ④靠儿女供养 ⑤靠领“低保金” ⑥五保供养

12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是： ①一年850元以下（低保线）

②一年850元—1500元之间 ③一年1500--3500元之间 ④一年3500------5212元 ⑤5212元以上 ⑥没有任何收入

13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是： ①200元以下（低保线） ②200—399元 ③400----800元 ④800----1200元

⑤1200—2000元 ⑥2000元以上 ⑦没有任何收入

14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？ ①没有人照顾，靠自己照顾自己 ②靠老伴照顾

③靠儿女照顾 ④靠其他亲属照顾 ⑤雇保姆照顾 ⑥靠社区的专业服务人员 ⑦靠老伴和保姆 15、您除了残疾是否还同时患有其他疾病？ ①患有其他慢性疾病 ②没有

16、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？ ①在自己家里 ②去养老院养老 17、您在养老问题上最大的困难是——（可多选） ①经济困难 ②没有人来照顾自己

③生病 ④家庭矛盾 ⑤精神孤独，没人和我说话交流 ⑥其他困难 18、您老年生活中最希望谁来照料您的日常生活？ ①自己 ②老伴 ③儿女

④其他亲属 ⑤社区的专业服务人员 ⑥保姆

19、您对社区为老服务的态度是 ①赞同，很有必要 ②不大赞同，意义不大 ③无所谓 20、您是否需要社区为您提供上门的为老服务？ ①需要 ②不需要 ③无所谓

21、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选）

①送餐服务 ②代购服务 ③洗衣、打扫卫生 ④日常陪护 ⑤ 陪同就医 ⑥陪同康复训练 ⑦医疗护理 ⑧陪同聊天

22、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是： ①认为很有必要 ③不大赞同，意义不大 ②有必要 ④无所谓 日间照料中心（社区托老所） 家政服务中心（上门服务） 社区老年餐厅 社区老年文化活动中心 养老机构集中安养 23、您在养老问题上最大的期望是什么？（可多选）①子女能经常陪护和照料自己 ②能得到国家给的一定的经济补贴 ③居家养老，能有人上门来提供各种服务 ④ 能进养老机构集中安养 ⑤社区能派专业人员陪同康复训练和进行医疗护理 ⑥有人陪同聊天 ⑦其他（可写出来 ）

24.您现在生活的社区有没有为身体障碍行动不便的老人提供各种助老服务的（如送餐服务，代购服务，洗衣、打扫卫生，日常陪护，陪同就医，陪同康复训练，医疗护理，陪同聊天）？

①有 提供的服务项目是 ②没有 ③不清楚 25. 如果政府建立残障人安养院并给入住安养院的残疾老人补贴，您愿意入住安养院吗？

①愿意 ②不愿意 ③无所谓

26.您还有什么特别想表达的吗？

非常感谢您的支持与配合！祝您长寿安康！

填完所有问题后，请仔细检查确认无遗漏后，调查员签名。

调查员： 大学 学院 专业 姓名：

调查日期： 2011 年 月 日