河北省基础教育教学成果奖申请书

附件1

河北省基础教育教学成果奖

申 请 书

成果名称 主要完成人

主要完成单位

申报单位（盖章） 主管部门（盖章）

申报时间 年 月 日

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河北省教育厅制

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填 表 说 明

《河北省基础教育教学成果奖申请书》（以下简称《申请书》）是教学成果奖申请、推荐、评审、批准的主要依据,必须严格按规定的格式、栏目及所列标题如实、全面填写。

一、封面

1、成果名称：应准确、简明地反映出成果的主要内容和特征。教学成果如为教材，在成果名称后加写（教材）。

2、主要完成人:不得超过5人，按第一、二、三、四、五完成人顺序从左至右依次填写。

3、主要完成单位：不得超过3个，按成果贡献大小从左至右依次填写。 4、申报单位：要填写全称并加盖公章。

5、主管部门：填写市级以上行政主管部门并加盖公章。 二、成果简介

1、主题词：填写3至7个与推荐成果内容密切相关的主题词，每个词语间应加“；”号。 2、成果起止时间：起始时间指立项研究、开始研制日期，完成时间指成果通过验收、鉴定或实施日期。

3、成果内容概述:要求扼要地介绍成果的主要内容、特点及应用情况。字数一般不超过400个汉字。

三、成果详细内容

1、基本内容：是考核、评价该成果是否符合受奖条件的主要依据。凡涉及到该项成果实质内容的说明、论据及实验结果等，均应直接叙述，一般不应采取“见**附件”的表达形式。

2、创新点：是成果详细内容在创新性方面的归纳与提炼。应简明、准确、完整地阐述，无须用抽象形容词，每个创新点的提出须是相对独立存在的。

3、应用情况：应就成果的应用、推广情况及预期应用前景进行阐述。 四、主要完成人情况

1、主要完成人情况应按表格要求逐项填写。 2、“主要贡献”一栏应如实地写明该完成人对本成果做出的贡献。

集体成果，除本人签名外，还要有课题组负责人签字；如果本人签名与课题组负责人签名为同一人时，课题组负责人签名则要改为课题组其他所有的主要完成人签名。

五、填写要求

1、第1－10页由申请人（集体申请的，由主要完成人和主要参与者）填写，内容应实事求是，学校负责审核。

2、可以打印，或用黑色钢笔、签字笔填写，不得以粘贴代填。 3、如表格不够，可另制表。

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一、成 果 简 介

获奖 时间 获奖 种类 获奖 等级 奖金额数 （元） 授 奖 部 门 成果曾 获奖励情 况 成果 起止 时间 主题词 起止： 年 月 日 完成： 年 月 日 — 16 —

成 果 内 容 概 述 二、成 果 内 容

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1、基本内容 — 18 —

2、创新点 3、应用情况

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三、主要完成人情况

第（ ）完成人姓名 出生年月 参加工作时间 专业技术职称 工作单位 联系电话 固话： 手机： 电子信箱 邮政编码 年 月 年 月 性 别 最高学历 教 龄 职 务 现从事工作及专长 通讯地址 何时何地受何奖励 — 20 —

主 要 贡 献 年 月 日 本人签名： 课题组负责人签名： 四、主要完成人情况

第（ ）完成人姓名 出生年月 参加工作时间 专业技术职称 工作单位 联系电话 固话： 手机： 电子信箱 邮政编码 年 月 年 月 性 别 最高学历 教 龄 职 务 现从事工作及专长 通讯地址

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何时何地受何奖励 主 要 贡 献 本人签名： 课题组负责人签名： 年 月 日 五、主要完成人情况

第（ ）完成人姓名 出生年月 参加工作时间 专业技术职称 工作单位 联系电话 固话： 手机： 电子信箱 年 月 年 月 性 别 最高学历 教 龄 职 务 现从事工作及专长 — 22 —

通讯地址 何时何地受何奖励 主 要 贡 献 邮政编码 本人签名： 课题组负责人签名： 年 月 日

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六、主要完成人情况

第（ ）完成人姓名 出生年月 参加工作时间 专业技术职称 工作单位 联系电话 固话： 手机： 电子信箱 邮政编码 年 月 年 月 性 别 最高学历 教 龄 职 务 现从事工作及专长 通讯地址 何时何地受何奖励 — 24 —

主 要 贡 献 年 月 日 本人签名： 课题组负责人签名： 七、主要完成人情况

第（ ）完成人姓名 出生年月 参加工作时间 专业技术职称 工作单位 联系电话 固话： 手机： 电子信箱 邮政编码 年 月 年 月 性 别 最高学历 教 龄 职 务 现从事工作及专长 通讯地址

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何时何地受何奖励 主 要 贡 献 本人签名： 课题组负责人签名： 年 月 日 — 26 —

申请单位推荐意见： 申请单位负责人签名: _____________ 申请单位公章 年 月 日 主管部门推荐意见： 公章 年 月 日

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省评审委员会意见： 省评审委员会负责人（签字） 年 月 日 表 评委人数 决 结 参加人数 省奖励委员会审定意见： 主任（签字）： 公 章 年 月 日 同意人数 获 奖 等 不同意人数 弃权人数 果 级 — 28 —