后勤保障管理评审要点

评审标准 评审要点 评审方法 6．9．1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 6．9．1．1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 【Ｃ】 1．后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 2．后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者、员工对服务工作满意度高。 【跟踪核实】从医院为患者、员工提供服务的具体措施中，抽取1例追踪核查落实情况。 【访谈调查】询问患者、员工各10名，测试对后勤服务工作满意度，满意率≥90%。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的相关文件、制度、岗位 职责与人员配备资料。 2.后勤人员定期教育与培训资料。 3.医院后勤保障人员名册。 6．9．2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6．9．2．1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施 【Ｃ】 1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 2．水、电、气供应的关键部位和机房有规和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。 3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的水、电、气等后勤保障的操作规范，、岗位职责、流程、应急预案。 2.抽查后勤人员上岗资质证件、节假日排班表。 3.查看设备日常检查记录、维护保养计划与实施记录、报修及维修记录。 4.查二次供水管理资料。 5.查医用气体采购与安全管理文件。 6.查看水、电、气等后勤保障应急预案和演练记录（文本、图片、音像等）。 7. 医院制订的节能降耗计划、节能规划。 8.能量计量器具配备清单资料。 9．能源消耗统计资料。 10. 各计划的执行、落实情况的记录。 【现场核查】 1.现场查看重点部门安全警示标识张贴情况，制度、操作规范、原理图上墙情况，查值班运行记录。 2.查必要的应急保障设备设施或物资准备情况。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 【跟踪核实】 1.从医院制订的节能降耗计划、节能规划中抽取1个内容，核实执行情况。 2.抽取1个能量计量器具，是否配备到相关部位，是否产生了相应的节能效应。 3.分析1个年度的能源消耗统计资料，评与控制指标。（★重点） 范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范估计划执行的效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3．节能降耗工作有成效。 【跟踪核实】 1.从职能部门的定期安全检查记录中，抽取1个所发现的问题，跟踪整改的效果，评价是否达到预期目标。 2.医院提供案例说明，医院通过定期检查，查找个环节存在的问题，后勤保障安全、有序、到位，节能降耗工作有成效。 【访谈调查】 1. 向上级主管部门了解评审周期内有无安全事故发生。 2. 通过向节能服务中介机构了解医院节能降耗的执行情况。 6．9．2．2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。 【Ｃ】 1．物流系统完善，有专职部门负责。 保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。 3．有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院下发的专职部门职责的文件，岗位2.医院制订的相关制度、工作流程与记录。 3.现向医院供应物资的供应商资料。 4.定期盘存记录。 5.应急物资采购预案文本和执行记录。 6.后勤物资采购预算、月度计划、临时计划，体现计划依据使用部门业务需求。 7.医院制订的物资下送科室相关制度、配送下送人员资料和相关工作记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。 【现场核查】 1.抽查2个业务科室物资采购情况，能体现采购与实际需求基本一致，符合率≥2.核查下送人员，了解其下送的实施情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。 【现场核查】 1.核查职能部门与使用各部门的物资交接记录本。 2.核查临床科室对物资供应的意见记录本。 【访谈调查】随机询问医、护、技人员各10名，了解对物流（主要是物资下送、采购申领等工作）的满意度，满意率≥90%。 6．9．3为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 6．9．3．1 有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全【Ｃ】 1．根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。 2．有各项食品卫生安全管理制度和岗位责【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院下发的负责膳食服务部门、岗位职责、人员配备相关的文件。 2.食品卫生安全管理制度、规定及流程。 3.在岗从业人员健康证、资格证。 2．有明确的物资申购、采购、验收、入库、职责与人员配备资料。 2．有物资下送科室相关制度并严格执行。 90%。 管理制度和岗位责任。 任。 3．膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。 4．相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 4.外包单位相关资质文件、从业人员健康证明和协议、合同。 【现场核查】 1.查看食品加工现场的卫生、设备设施管理情况。 2.核查从业人员的个人卫生与作业流程是否符合卫生要求。 3.核对从业人员的健康证。 【访谈调查】询问10名在岗从业人员，测试食品安全相关法律法规和食品卫生知识知晓情况，知晓率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。 2．有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。 【跟踪核实】从职能部门的定期检查记录中抽取1个事例作为案例，追踪评价整改效果。 【访谈调查】询问10名医护人员，测试对订餐、送餐等方面的满意度，满意率≥90%。 【跟踪核实】从职能部门征求就餐人员意见调查表中，抽取1个反映较多，问题较明显的事例作为案例，追踪整改措施实施情况与整改效果。 6．9．3．2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。 【Ｃ】 1．有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。 2．有食品留样相关制度。 3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.食品卫生管理制度和规范。 2.食品留样制度与留样登记本。 3.相关培训资料。 【访谈调查】随机抽查10名相关在岗工作人员对本部门、本岗位职责知晓情况，知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。 2．有监管评价及相关记录。 【现场核查】 1. 核查肉类、油品、粮食、调味品、袋装食品等物品（每样抽取2个样本核对），无不合格、过期产品，每件物品都有索证、符合相关规定，符合率100%。 2. 核查相关监管检查记录、整改意见，评估整改措施落实有效≥90%。 【访谈调查】向食品卫生监管机构了解，在评审周期内未发生食品安全事件。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据监管情况改进食品卫生管理。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院根据监管情况，及时督促整改，对违法违规行为，对从业人员提出严肃警告，并给予一定的经济处理，在评审周期内没有发生一起食品安全事件。 6．9．3．3 有突发食品安全事件应【Ｃ】 1．有根据相关法律法规制定的突发食品安【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的突发食品安全事件应急预急预案。 全事件应急预案。 2．相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。 案、流程和相关岗位、人员的应急职责。2.相关培训资料。 【访谈调查】随机抽查相关从业人员（10名），测试其在突发事件发生时的应急职责与流程的知晓情况，熟悉率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。 【跟踪核实】从医院提供的应急预案演练资料（文本、图片、音像等）总结中，抽取1个需要整改的环节，评价医院采取的整改措施及效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进措施得到落实。 【跟踪核实】医院提供案例说明，通过应急演练，找出工作中存在的问题与安全隐患，持续改进相关工作措施，取得了一定的效果。 6．9．4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 6．9．4．1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 【Ｃ】 1．有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 2．污水处理系统符合相关法律法规的要求。 3．有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 【查阅资料】（时限为1个年度） 查看医院或职能部门提供的： 1.医疗废物和污水处理管理制度和岗位职责； 2.污水处理出口水质日常检测记录； 3.相关人员岗前培训记录。 【现场核查】核对负责医疗废物和污水处理工作人员的岗前知识培训合格证，持证上岗。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 【查阅资料】 1.核查职能部门对制度与岗位职责落实情况的监管评价报告，并从检查记录中抽取1个事例进行分析，说明检查有实效。 2．从政府职能部门（卫生监管、环保）的监督检查所提出的整改意见中，抽取1条，核实整改情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据监管情况的改进措施并得到落实。 【访谈调查】询问政府职能部门（卫生监督、环保），了解医院对监管中所发现问题所采取的改进措施，落实到位≥80%。 6．9．4．2 工作人员的安全防护符合规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有安全防护的监管和完整的监管资料。 【Ｃ】 1．有安全防护规定。 2．工作人员经过相关培训合格。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的职业安全防护规定、规范与管理办法。 2.职业安全防护用品领用记录。3.工作人员接受培训的资料，并取得培训合格证。 【现场核查】 1.核查职能部门每月检查安全防护设施、器具的记录。 2.核查职业安全防护设施、器具，财务相符，符合相关规定，符合率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。 6．9．4．3 医疗废物处置和污水处理符合规定。 【Ｃ】 1．医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。 2．污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。 3．医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 【现场核查】从职能部门的检查记录中，抽取1条个改进安全防护的措施，评价整改落实情况。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.环保部门审批许可的相关资料。 2.有关部门监测验收合格证。 3.运行日志，监测原始记录。 【现场核查】 1.现场查看医疗废物分类、周转及暂时存放点等，并查看有关登记记录。 2.现场查看污水处理设备运行情况，并核对运行日志与监测的原始记录和设备维修记录。 3.核查医疗废物处理处置流程及记录。以上均符合相关规定，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门依据相关标准和规范进行监管。 【现场核查】核查职能部门的监管记录，是否达到相关标准、规范要求。 【访谈调查】向政府相关部门（卫生监督、环保等部门）了解监督检查的情况，评审周期内未发生环保安全事故。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2．无环保安全事故。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院根据监管情况，不断改进工作，落实具体措施，取得一定的成效，在评审周期内未发生环保安全事故。 6．9．5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。 6．9．5．1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。 【Ｃ】 1．安全保卫组织健全。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院安全保卫组织机构配置架构图、管2．有全院安全保卫部署方案和管理制度。 理制度。 3．保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。 2.安全保卫人员岗位职责。 4．保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 3.安保方案。 4.安保人员录用上岗管理办法。 5.医院组织的对安保人员技能培训、考核资料。 6.安保人员技能演练资料。 【访谈调查】 询问10名安保人员，了解其对工作职责、制度、安保方案的知晓度，知晓率100％。 【现场核查】观察每位安保人员行为举止规范、礼仪标准、着装整齐、说话和蔼、在岗期间不抽烟、不嚼槟榔，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 安全保卫人员经过相应的技能培训。 【现场核查】 核查对安保人员进行法律法规、规章制度和医院文化和技能培训的课件、签到册和考核结果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。 6．9．5．2 有应急预案，定期组织演练。 【Ｃ】 1．有安全保卫应急预案。 2．相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。 【查阅资料】从职能部门的检查记录中抽取1条整改意见，评价整改效果，是否持续改进。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看职能部门制定的安全保卫应急预案。 2.医院组织应急预案演练的资料（文本、图片、音像等），相关总结和整改效果评估。 3.医院组织培训的资料。 【现场核查】询问10名安保人员，测试其对应急预案内容和要求的知晓情况，知晓率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期（至少每年一次）组织演练。 【模拟演练】 结合医院定期（至少每年1次）组织演练的方案，抽取其中的环节，模拟演练的效果满意。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。 【跟踪核实】 医院提供案例说明，通过应急演练，找出工作中存在的问题与安全隐患，持续改进相关工作措施，取得了一定的效果。 6．9．6安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 6．9．6．1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施， 【Ｃ】 1．各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。 2．有完整的全院安全网络信息库和设备设3．有视频监控系统应用解决方案，在重点计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。 4．视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。 5．视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。 【查阅资料】 1.全院安全保卫设备设施清单（可以是电子版）。 2.医院制定的视频监控系统应用解决方案。 3.医院制定的视频监控室管理工作制度。 料。 【现场核查】 1.按照设备设施清单，查看安全设施配置比例是否合理，能否满足相关要求。 2.核查安全网络信息库的情况。 3.查视频监控室管理制度落实情况，特殊情况记录是否全面。 4.查看重点要害部位视频监控设施配置情况及应急解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）是否安装视频监控设施、是否有完善的防盗监控系统。以上符合相关规定要求，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。 【现场核查】 1.查看监管记录和维护记录是否完整； 2.查看是否采用数字硬盘录像机作为图像监控室符合相关标准。 施清单。 环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、4.公安部门对视频监控系统检查验收的资2．医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时以内，有完整的监管记录和维护记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 记录设备，保证视频监控图像清晰度； 3.查看现场响应能力，保证备用电源至少能维持在1小时，在2小时以内解决故障，符合率≥90%。 【现场核查】 监控设备设施完好率100%，监控安全有效。 现场查看监控设备设施完好率100％。 6．9．6．2 合理使用视频监控资源。 【Ｃ】 1．有视频监控资源使用有制度与程序。 2．有明确的隐私保护规定。 3．进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。 4．系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的视频监控资源使用管理制度、程序。 2.视频监控资源调用记录本。 【现场核查】 1.现场看视频监控图像记录时限，是否进行24小时图像记录，保存时间≥30天； 2.视频监控系统具有时间、时期的显示、记录和调整功能，时间误差≤30秒，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．严格执行视频监控资源使用权限管理规定。 2．保护隐私的具体措施能到位。 3．有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。 【现场核查】查看视频监控资源使用权限管理制度的落实情况（登记本、审核批准单）。 【访谈调查】 询问2名视频监控员，测试对相关规定和保护隐私的具体措施的知晓度，知晓率100％。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。 2．有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。 【跟踪核查】医院提供案例说明，医院加强对视频监控资源保存记录的管理，在规定时限内无信息丢失的现象，且在规定时间内保证资料真实、有效，对检查中发现的问题采取了相应的管理措施，并得到落实，取得了较好的效果。 6．9．7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 6．9．7．1 消防安全管理。（★重点） 【Ｃ】 1．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 2．有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 3．消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 4．每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节5．消防通道通畅，防火器材（灭火器、消6．加强消防安全重点部门、重要部位防范【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的消防安全管理制度、教育制度和应急预案； 2.医院下发的消防安全管理部门的设置、管理人员岗位职责； 3.新员工培训考核和每年对全院职工进行消防安全教育培训记录； 4.消防安全年度检查、季节性检查、专项检查等检查记录； 5.消防部门的监管记录。 图片、音像等）、及总结和整改效果评估资【现场核查】现场查看消防通道是否通畅，性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 6. 医院每年组织1次消防演练资料（文本、防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。 料（含特殊部门的）。 与监管，有监管记录。 防火器材（灭火器、消防栓）是否完好，防火区域隔离是否符合规范要求，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。 3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 6．9．7．2 加强特种设备管理。 【Ｃ】 1．有管理制度和管理人员岗位职责。 2．有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。 3．有维护、维修、验收记录。 4．年检合格，并公示年检标签。 【访谈调查】 询问医院职工20名（不分专业、岗位、职位），测试其对疏散预案、消防安全知识、基本消防安全技能、报警、初起火灾扑救方法等的知晓度，知晓率100％。 【现场核查】现场查看所有部门和建筑均符合消防安全要求，符合率100％。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.特种设备相关管理制度和岗位职责； 2.特种设备操作规程。 3.特种设备作业人员上岗证。 4.特种设备清单和档案资料（含安全附件检验记录）。 5、特种设备作业人员操作记录； 6．特种设备维护、维修、验收记录； 7. 特种设备年度检测、校验结果报告。 8. 特种设备作业人员定期教育培训计划与培训记录；三级安全教育卡； 9. 职能部门的检查记录。 【现场核查】 现场抽查电梯、高压氧等设备的年检标签。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 2．主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 特种设备完好率100%。 6．9．7．3 加强危险品管理。 【Ｃ】 1．有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。 2．作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。 3．有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。 4．有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。 【现场核查】 2.抽查特种设备清单和档案资料。 3.抽查职能部门的监管记录。 【现场核查】现场查看特种设备（3台件），测试完好情况与运行情况，完好率100％。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的危险品安全管理制度和岗位职责； 2.作业人员培训记录；考核合格上岗资质证件。 3.危险品安全事件处置预案。 4.危险品采购、使用、消耗等登记本。 【访谈调查】抽查2名相关工作人员，测试其对岗位职责和管理要求、预案及处置1．定期进行培训教育，有三级安全教育卡。 1.抽查三级安全教育卡； 程序的熟悉情况，知晓率100％。 【现场核查】现场核对危险品登记本与物品是否帐、物相符（2种），采购、领用、库存物品状况是否都记录准确。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。 【现场核查】 1.现场查看易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施场所的警示标识、通讯报警装置等设施完好情况； 2．定期进行巡查，专人负责，有相关记录。 2.查对危险品定期安全巡视检查记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。 6．9．8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 6．9．8．1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员且操作人员应掌握技术操作规程。 【Ｃ】 1．遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法相关省级行业协会的培训合格。 2．操作人员均掌握技术操作规程。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.后勤人员工种花名册（岗位、资质、工作年限、证件）； 2.操作人员的资质与证件、培训合格证。 【现场核查】 1.核对操作人员的上岗证、操作证、持证上岗率100％； 2.考核在岗人员（2人）本岗位技术操作规程执行情况，合格率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期参加或举办相关教育培训活动。 【访谈调查】询问职能部门和有关岗位操作 人员，了解举办教育培训活动及定期参加教育培训计划和培训记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。 6．9．9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。 6．9．9．1 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关道路硬化，做到优美、整洁、舒适。 【Ｃ】 1．有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境2．医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的管理制度、岗位职责、工作计划和工作小结。 2.职能部门提供的监管记录和改进工作跟踪记录。 3.政府有关部门授予的（环境卫生、绿化工作、无烟医院中之一）的表彰或称号凭证。 【现场核查】 1.现场查看禁烟标识和宣教图片； 2.现场查看医院环境，评价是否符合爱国卫生和无烟医院要求，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有上述工作的监管，制订并落实改进环境【跟踪核实】从职能部门的监管工作记录中，抽取1个事件作为案例，追踪检查整【查阅资料】抽查职能部门对相关人员监督考核的资料，评价整改效果。 【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门根据监管情况，及时提出整改意见，跟踪改进，措施落实，取得一定的效果。 应具有上岗证、操作证，规无特别要求的其他非专业特殊工种，经要求，环境美化、绿化，卫生工作计划并组织实施。 卫生工作的计划和措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号。 6．9．10 对外包服务质量与安全实施监督管理。 6．9.10.1 制订外包业务管理制度。 【Ｃ】 1．有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。 2．所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。 3．有外包业务的项目评估和审核制度与程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有外包业务的监督考核机制。 2．有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。 3．能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有年度外包业务管理的质量安全评估报告。 2．有年度外包业务管理的内部审计报告。 3．有改进外包业务质量的机制与案例。 改工作计划与落实情况。 【查阅资料】获得省级以上政府有关部门授予的（环境卫生、绿化工作、无烟医院中之一）的表彰或称号凭证。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.申请外包服务审批程序、招标程序文件及相关管理制度和办法； 2.外包业务合同文件； 3.外包业务项目评估和费用支付审核流程。 4.明确负责外包业务管理职能部门与专人的文件。 【现场核查】 1.核查职能部门管理考核记录、违约责任追究记录； 2.核查相关合同记录（含修订或补签的）。 【跟踪核实】根据职能部门提供的年度质量安全评估报告、年度内部审计报告，跟踪查实外包业务质量改进的情况。 1．4．4．2 医院有停电事件的应急对策。 【Ｃ】 1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练、确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。 3．配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。 4．员工都应知晓停电时的对策程序。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、医院制订的医院发生停电事件总体预案； 2、医务、护理、后勤部门提供的部门应急预案； 3、医院开展的针对局部停电的演练资料（图片、影像）。 [现场核查] 1、核查医院应对停电的预供电设施设备； 2、医院应急供电范围实施应急供电与照明的设备设施； 3、随机抽查病区设置的应急照明灯。 [访谈调查] 1、询问手术室、ICU等病区的医师、护士各2名，了解对停电时应急对策与程序的知晓度，知晓率100%； 2、询问3个病区的医护人员各1名，了解对相关应急预案和对策程序知晓度，知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 [查阅资料]（时限为2个年度） 1．对本院备置的应急发电装置与线路要定1.医院备置的应急发电装置与线路进行检期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 查维护和带负荷试验的记录（至少每月12．对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的次）； 停电有应急措施。 2.职能部门与后勤维修部门对建筑或设备3．定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、设施接地系统、大型设备与计算机机房等医技科室大型设备、计算机网络系统等重重要部门、重点设备应急启动系统进行常要部门的接地有常规维护记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。 2．有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 3．有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 规维护、检查记录（至少每月1次）； 3、医院制订的突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电的应急预案。 [现场核查]现场检查手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地设施（至少查3处），符合有关要求，符合率100%。 [查阅资料]（时限为3个年度） 1、医院供电部门的值班表、交接班记录、应急处置记录； 2、职能部门的检查记录、督促整改报告、整改效果评估报告。 [跟踪核实]医院提供案例说明，医院制订的应对突发停电事件预案具有可行性，能紧急启动应急发电装置，保障重点单位供电，未出现任何不良后果。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、医院应急物资和设备的储备计划； 2、医院制订的应急物资和设备管理制度、审批程序； 3、储备的应急物资和设备目录； 4、应急物资和设备使用登记本； 5、医院与供应商签订的紧急供应协议（包括品种、到位时间、付款方式等）。 [查阅资料]（时限为2个年度） 1、应急物资和设备进行自查、维护的记录（至少每月1次）； 2、职能部门的检查记录、整改报告。 [现场核查] 1、核查库存储备物资是否与目录相符（至少有7天量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品）； 2、抽查有使用有效期限的物品10件，有效期内100%。 [模拟演练] 从医院与供应商签订的紧急供应协议中，抽取2个品种，通知供应商紧急调用，是否能在协定的时间内到达，符合率100%。 1．4．5合理进行应急物资和设备的储备。 1．4．5．1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 【Ｃ】 1．有应急物资和设备的储备计划。 2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．应急物资和设备有定期维护，确保有效期，自查有记录。 2．现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。 3．有主管职能部门监管记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 6．3．3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。 6．3．3．1 医院总体发展建设规划经相关部门批准。 【Ｃ】 1．有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。 2．按国家法律、法规及相关规章组织实施【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院总体发展建设规划及上级主管部门的批准文件； 2. 医院制订的基本建设项目的监督管理3.医院建设项目、大型维修项目的报批资料； 4. 医院重大项目实行第三方审计的制度和相关资料。 基本建设项目、在建项目及大型维修项目。 制度； 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。 2.各建设项目档案完整。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。 【现场核查】1.核查医院总体发展建设规划是否与医院发展规划相符；2.核查医院各建设项目的档案。 【现场核查】 1.向纪检监察、审计部门、建设规划主管部门了解有无相关违规、违纪、违法事件； 2.核查上级纪检监察、审计部门的检查审核报告。 6．3．3．2 医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。 【Ｃ】 1．医院建筑符合国家建设标准和消防规范。 2．医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医疗用建筑平面图； 2.有关机构对医院建筑质量验收、消防验收的报告； 3.有关机构对医院建筑在医院感染管理、医疗服务流程合理性评价报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 通过新建、改建、扩建医院建筑，体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进。 【现场核查】 1.抽查新建、改建、扩建项目（2项），评价是否体现了“以病人为中心”的理念，服务流程是否有所优化，是否符合现代医院管理的要求，符合率≥80%； 2.抽查建筑维护与安全防护设施的维护情况，完好率≥90%； 3.核查医疗区（急诊、门诊、1个病区）人、物分流情况，人、物通道各成体系，提高了人、物流通能力。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。 【现场核查】 1.核查医院建筑消防通道的应急通畅能力； 2.核查消防设施的设置、维护是否符合有关要求，设备设施是否在有效期内； 3.核查医院环境评估报告的有关内容，符合相关要求。符合率100%。 1．3．7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1．3．7．1 【Ｃ】 根据《统计法》与卫生行1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息政部门规定，完成医院基的制度与流程，按规定完成医院基本运行状本运行状况、医疗技术、况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关诊疗信息和临床用药监信息报送工作。 测信息等相关数据报送2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查工作，数据真实可靠。 措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、医院制订的相关制度与流程； 2、具体信息报送情况工作总结； 3、职能部门的检查记录； 4、卫生行政部门对医院信息报送工作的评价。 [现场核查] 1、抽查审核表单（20份），核查报送信息的审核情况，符合有关要求，符合率100%； 2、核查对被问责人员处理的相关资料。 [跟踪核实]医院提供案例说明，医院强化制度落实，明确了信息报送责任。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 [访谈调查]向卫生行政部门或统计机构查当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近询医院近三年的信息报送工作情况，至少有三年内： 1次被评价为“优秀单位”，信息报送错误（1）未发生统计数据上报信息错误。 发现率为0，未发生瞒报或报送虚假数据现（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 象。 【Ｃ】 有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1. 医院明确运行与医疗业务指标数据收集部门、人员及权责的文件； 2.医院运行情况报告、医疗业务指标报表（评审年度的）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。 【现场核查】 1.查看医院信息系统是否有医院运行与医疗业务指标数据收集、统计分析的功能； 2.抽取医院运行与医疗业务指标数据（1个月）中的3个数据核对是否真实。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。 6．2．5建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。 6．2．5．1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作，保障信息准确、可追溯。