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社区门诊患者签约家庭医生的意愿及其影响因素研究

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・1151・ ・调查研究・ 社区门诊患者签约家庭医生的意愿及其影响因素研究 赵影,祝友元,潘毅慧,曹海涛,刘登 【摘要】 目的 了解社区门诊患者签约家庭医生的意愿及其影响因素,为提高签约率提供理论参考。方法采 用自制的调查问卷,随机抽取上海市闸北区各社区卫生服务中心的门诊患者100名,进行现场调查。结果 社区门诊 患者签约家庭医生的意愿一般,为56.9%。影响签约的因素主要有:(1)不清楚签约家庭医生可获得的好处,签约顾 虑过重;(2)担心签约家庭医生实行社区首诊,影响自由就医;(3)对家庭医生的信任度较低,担心延误治疗。结论 居民对家庭医生的接受需要一定的过程,家庭医生能力的提高是其中的关键环节。 【关键词】 家庭医生;社区卫生服务利用人群;签约服务;影响因素 【中图分类号】R 197.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007—9572(2012)04—1151一o3 Factors Influencing Contracting Percentage of Family Physicians among Community Outpatients ZHAO Ying,ZHU You —yuan,PAN Yi—hui,et a1.School ofNursing,Henan University,Kaifeng475004,China 【Abstract】 Objective To explore the factors that influence the contracting percentage of family physicians among eom— munity outpatients.Methods A self—designed structured questionnaire was used in a field survey among 100 outpatients selected randomly in community heMth care centers in Zhabei district。Shanghai.Results Out of the 90O subjects,56.9%were willing to sin gwith a family physician.The major factors affecting the signing rate were as ̄llows:lack of knowledge about the beneifts of signing,concerns about losing flexibility in choosing other medical institutions,and low credibility of the family physi‘ cians.Conclusion Family physicians should elevate their competencies to gradually gain recognition among the community resi。 dents to increase the contracting percentage. 【Key words】 Family physicians;Population using community health care;Sinigng services;Inlfuencing factors 签约服务作为落实家庭医生制度的前提条件,是家庭医生 制服务的特点和具体手段,是家庭医生与社区居民在相互信任 的基础上,以契约方式在双方间建立的一种固定联系 j,签 约率高低直接影响着家庭医生制度的顺利实施与否。本研究通 过分析社区门诊患者签约家庭医生的意愿及其影响因素,为提 高社区卫生服务利用人群的家庭医生签约率提供理论参考。 1对象与方法 应答问卷864份,有效应答率为96.0%。 1.2调查方法根据家庭医生制服务试点机构的调研结果初 步设计问卷,经过预调查和征询专家意见反复修改后,形成正 式调查问卷。选用有调查经验的人员经统一培训后,于2010 年7月进行现场调查,参加调查的人员一对一指导居民填写问 卷。调查内容主要包括三部分,第一部分:社会学/人口学特 征;第二部分:社区卫生服务中心就诊行为;第三部分:对家 庭医生的签约意愿及影响因素。 1.3统计学方法采用Epidata 3.1建立数据库,双遍录入, 去除不合格问卷,并对录入数据进行核对整理;采用SPSS 1.1调查对象本研究以方便取样的方法抽取上海市家庭医 生制度试点区之一的闸北区,采取整群配额随机抽样方法抽取 闸北区每个社区卫生服务中心的100名患者。本次调查共发放 问卷900份,回收问卷900份,回收率为100.0%,其中有效 17.0统计软件进行统计学分析,包括描述性分析、Xz检验、 H检验等,均采取双侧检验,以P<0.05为差异有统计学意 义。 2结果 基金项目:上海市卫生局2010年卫生研究课题:上海实施 家庭医生制度研究(2010HP006);上海市卫生局2011年卫生研 究课题:以健康管理部为载体的社区健康管理服务模式实践与研究 (201lHP024) 2.1 社区门诊患者的社会学/人口学特征 2.1.1性别和年龄构成情况调查结果显示,社区卫生服务 作者单位:475004河南省开封市,河南大学护理学院(赵影); 的主要利用人群为老年群体,50岁以上者675人(占 78.1%),60岁以上者415人(占48.O%)。不同性别的年龄 上海市闸北区卫生局(祝友元);上海市闸北区社区卫生服务管理中 心(潘毅慧,曹海涛,刘登) 通讯作者:祝友元,200070上海市闸北区卫生局; E—mail:zhuyouyuan7010@163.com 构成间差异有统计学意义(x =13.920,P=0.003)。具体见 表1。 ・1152・ 表1社区居民的性别和年龄构成情况[n(%)] Table l Gender and age composition of the community residents 2.1.2文化程度调查对象的文化程度多为初、高中文化程 度,小学及以下文化程度者163人(占18.9%);初中文化程 度295人(占34.1%);高中文化程度284人(占32.9%); 大专文化程度73人(占8.4%);本科及以上文化程度49人 (占5.7%)。 2.1.3职业类别工人和服务人员172人(占19.9%),农 民/农民工15人(占1.7%),干部/职员8O人(占9.3%), 离退休人员482人(占55.8%),其他115人(占13.3%)。 2.1.4 医疗保险类型 城镇职工医疗保险597人(占 69.1%);城镇居民医疗保险116人(占13.4%);镇保16人 (占1.9%);新农合2人(占0.2%);公费医疗45人(占 5.2%);干保12人(占1.4%);商业保险5人(占0.6%); 自费42人(占4.9%);其他29人(占3.3%)。 2.1.5患病情况在本次调查中,没有患病的有235人(占 27.2%);高血压393人(占45.5%);心脑血管疾病256人 (占29.6%);糖尿病162人(占18.8%);肾病32人(占 3.7%);肝病22人(占2.5%);慢性阻塞性肺病17人(占 2.O%);肿瘤l3人(占1.5%);消化系统疾病54人(占 6.3%);其他29人(占3.4%)。 2.2社区门诊患者的就诊行为及影响因素 在社区卫生服务 中心就诊的居民中,有568人(占65.7%)会选择相对固定 的全科医师。总体来看,在选择医生时,有636人(占 73.6%)是因其服务水平;516人(占59.7%)看重其服务 态度;考虑沟通能力的有309人(占35.8%);职称、学历、 年龄不再是居民选择全科医生时考虑的主要因素,分别仅有 160人(占18.5%)、158人(占18.3%)、127人(占 l4.7%)选择。 2.3签约家庭医生的意愿及影响因素 2。3.1对家庭医生制度的知晓度在本次的调查中,居民对 家庭医生的知晓率较高,有601人(占69.6%)通过多种方 式了解到本社区卫生服务中心有家庭医生。不同性别的知晓率 问差异无统计学意义(x =2.715,P=0.113),不同年龄段 的知晓率间差异有统计学意义(x =18.446,P=0.000)。 2.3.2签约家庭医生的意愿愿意通过签约与家庭医生固定 服务关系的居民有492人(占56.9%),但其中有276人还是 心存顾虑,仅有216人(占25.0%)真正意义上的愿意签约; 不愿意的有137人(占15.9%);有235人(占27.2%)持 无所谓的态度。 2.3.3签约家庭医生的意愿与社会学特征的关系 签约家庭 医生的意愿在不同性别(X2=2.453,P=0.293)、年龄(H= 0.323,P=0.956)、文化程度(H=2.831,P:0.586)、职业 类型(H=5.512,P=0.239)间的差异无统计学意义;在不 同的医疗保障类型间的差异有统计学意义( =25.319,P= 0.001),公费医疗的秩均值最高,愿意签约的有32人(占 71.1%)。 2.3.4社区首诊接受度对签约意愿的影响 接受社区首诊的 有436人(占50.5%),其中有272人还有一定的顾虑,占接 受社区首诊总数的62.4%;持无所谓态度的有217人(占 25.1%);不能接受的有211人(占24.4%)。不愿接受社区 首诊的原因中,72.0%是担心延误治疗,65.9%是怕影响就医 的自由选择度(见表2)。社区首诊接受度和签约意愿有显著 的相关关系(r=0.487,P=0.000);接受社区首诊的居民更 愿意签约家庭医生(日=218.425,P=0.ooo)。 表2影响居民接受社区首诊的原因[n(%)] Table 2 Reasons opposing community first diagnosis 2.3.5转诊经历对签约意愿的影响在本次调查中,接受过 转诊的有196人,其中转向上级医院的有179人,转向社区卫 生服务中心的有108人,双向转诊的有91人。有无转诊经历 者签约家庭医生的意愿间差异有统计学意义(X2=24.004,P =0.000),经历过转诊的愿意签约家庭医生的比例为65.3%, 高于没有经历过转诊的54.5%。 2.3.6签约家庭医生意愿的影响因素 在进一步探索影响签 约的原因时发现,不论是愿意签约家庭医生者,还是不愿意或 者持无所谓态度者,主要影响因素基本一致,首先是不清楚签 约家庭医生可获得哪些好处,其次是担心只能在社区卫生服务 中心就医(见表3)。男性、大于6O岁年龄组和不知晓社区开 展家庭医生制服务者较女性、其他年龄组、知晓社区开展家庭 医生制服务者更不清楚获得哪些好处;51—60岁年龄组、农 民/农民工、目前没有患病、有转诊经历者更担心就医只能在 社区卫生服务机构;男性、患病者较女性、没患病者对社区家 庭医生的信任度低,具体见表4。 表3影响居民签约意愿的原因[n(%)] Table 3 Reasons opposing signing with a family physician ・1153・ 表4签约家庭医生意愿的影响因素与基本资料的关系 Table 4 Correlation between general condition and influencing factors of signing with a family physioian 居民对家庭医生服务制度的了解还不够深入,甚至存在一定的 误解;(2)虽然社区卫生服务的发展得到居民的普遍认可, 但部分居民的就医心态还没有转变。 社区首诊制在控制医疗费用不合理增长、充分合理利用有 限的卫生资源、为居民提供便利的卫生服务等方面有着重要作 用 】,上海市新医改也明确提出探索并逐步实现社区首诊’ 。 本次调查结果显示,居民对社区首诊的接受度较低,真正接受 社区首诊的居民仅有164人,占接受调查总人数的19.0%; 同时社区首诊接受度和签约意愿有着较密切的关系,是影响居 注: 为H值,余为x 值;’P<O.05 3讨论 开展家庭医生制服务是落实医改,也是承担居民健康 “守门人”职责的现实要求 J。家庭医生责任制绝非社区卫生 服务的翻版以及简单的合同式约束,它应该具备充分的接受方 适应、提供方准备以及卫生服务的战略调整” ,因此研究居 民签约家庭医生的意愿及影响因素具有较好的现实意义。 上海市社区卫生服务经过十几年不断的改革和发展,在降 低医疗费用、提高服务水平、增进居民健康等方面取得初步成 效;2010年上海市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院门 诊量占医疗机构门诊总量的比重由2009年的35.7%上升到 36.6%,远高于全国其他省市 ,为家庭医生的开展提供了坚 实的基础。 从影响居民签约的因素来看:(1)不清楚获得哪些好处 成为目前影响居民签约家庭医生的主要因素,男性、大于60 岁年龄组和不知晓社区开展家庭医生制服务的较多,可能与以 下因素有关:不同性别对有关健康议题的关心度不同;大于 60岁年龄组得到的社区卫生服务较多,家庭医生提供的主要 服务内容与其目前享受的服务差别不大。(2)其次是担心就 医只能在社区卫生服务机构,可能与以下因素有关:5O岁以 后人体衰老加快,造成各种不适,引起对健康的关注度较高, 就医倾向于去大医院;农民/农民工是生活在城市的弱势群体, 一般没有医疗保障或者是外地的医疗保险(本次调查中参加 新农合者仅有2人),经济条件或者其他原因使农民/农民工 群体倾向于自我医疗。(3)再者是担心只能找自己的家庭医 生就医,差异均无统计学意义,是居民普遍关心的问题。(4) 最后是对社区家庭医生不信任,患病者对家庭医生的信任度较 低,可能与人一旦患病,对自身的健康状况关注度极高,更倾 向于去大医院得到较好的治疗,但与65.7%的人在社区就诊 时一般会选择相对固定的全科医师存在一定的矛盾。综合来 看,影响社区居民签约家庭医生的因素可能主要还是:(1) 民签约家庭医生的主要因素,居民的担心较一致,主要是担心 社区首诊一旦实施,会延误治疗、影响自由选择度、误诊等, 成为就医的条件,可能与部分居民长期以来形成的就医习 惯和就医心态有关。虽然双向转诊在一定程度上催化居民接受 社区首诊 ,但由于医疗机构利益驱动、社区卫生服务能力 较弱、社区就诊引导和性滞后等因素的影响 J, 同时部分居民也认为双向转诊流程复杂、与自行前往上级医院 就诊区别不大,双向转诊目前还不能成为吸引居民接受社区首 诊的强大动力。 因此,加强家庭医生制服务的宣传,提高居民对家庭医生 的认知度和接受度,同时建立相关法规细则,健全配套管理措 施,才能逐步实现签约全覆盖,家庭医生制服务全覆盖,达到 “人人享有基本医疗保健”的目标。 志谢:在课题研究和文章撰写过程中得到上海市卫生发展 研究中心胡善联教授、复旦大学公共卫生学院龚幼龙教授、武 桂英老师的大力支持和指导。在此表示衷心感谢! 参考文献 1杜兆辉.城市社区家庭医生制服务的实践与思考[J].中国全科 医学,2011,14(11):3541. 2张玮.开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究[J].中国 ’全科医学,2011,14(19):2136—2138. 3吴军.全科服务团队模式下的家庭医生制服务探讨[J].中国全 科医学,2011,14(9):2851. 4中华人民共和国卫生部.2011中国卫生统计提要[EB/OL].ht_ tp://www.mob.gov.cn.2011—5—27. 5马金姝.我国社区首诊的研究现状[J].预防医学论坛,2010, 16(2):151—154. 6上海市.关于印发上海市深化医药卫生改革近期重 点实施方案的通知(沪府发[2011]18号)[EB/OL].http:// WWW.shanghai.gov.cn.2011一O5—14. 7任苒.双向转诊:促成社区首诊制的“催化剂”[N].中国社区 医师,2010—09—10(23). 8赵阳,李潇,张亚超,等.我国双向转诊运行现状与效果的系统 综述[J].中国全科医学,2010,13(11):3500. (收稿13期:2011—12—19;修回日期:2012—03—05) (本文编辑:闷行敏) 

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