・１１５１・ ・调查研究・ 社区门诊患者签约家庭医生的意愿及其影响因素研究 赵影，祝友元，潘毅慧，曹海涛，刘登 【摘要】 目的 了解社区门诊患者签约家庭医生的意愿及其影响因素，为提高签约率提供理论参考。方法采 用自制的调查问卷，随机抽取上海市闸北区各社区卫生服务中心的门诊患者１００名，进行现场调查。结果 社区门诊 患者签约家庭医生的意愿一般，为５６．９％。影响签约的因素主要有：（１）不清楚签约家庭医生可获得的好处，签约顾 虑过重；（２）担心签约家庭医生实行社区首诊，影响自由就医；（３）对家庭医生的信任度较低，担心延误治疗。结论 居民对家庭医生的接受需要一定的过程，家庭医生能力的提高是其中的关键环节。 【关键词】 家庭医生；社区卫生服务利用人群；签约服务；影响因素 【中图分类号】Ｒ １９７．１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００７—９５７２（２０１２）０４—１１５１一ｏ３ Ｆａｃｔｏｒｓ Ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ Ｃｏｎｔｒａｃｔｉｎｇ Ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ ｏｆ Ｆａｍｉｌｙ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ ａｍｏｎｇ Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓ ＺＨＡＯ Ｙｉｎｇ，ＺＨＵ Ｙｏｕ —ｙｕａｎ，ＰＡＮ Ｙｉ—ｈｕｉ，ｅｔ ａ１．Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆＮｕｒｓｉｎｇ，Ｈｅｎａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｋａｉｆｅｎｇ４７５００４，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｆａｃｔｏｒｓ ｔｈａｔ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒａｃｔｉｎｇ ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ ｏｆ ｆａｍｉｌｙ ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ ａｍｏｎｇ ｅｏｍ— ｍｕｎｉｔｙ ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｓｅｌｆ—ｄｅｓｉｇｎｅｄ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄ ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｉｎ ａ ｆｉｅｌｄ ｓｕｒｖｅｙ ａｍｏｎｇ １００ ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｉｎ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅＭｔｈ ｃａｒｅ ｃｅｎｔｅｒｓ ｉｎ Ｚｈａｂｅｉ ｄｉｓｔｒｉｃｔ。Ｓｈａｎｇｈａｉ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｏｕｔ ｏｆ ｔｈｅ ９０Ｏ ｓｕｂｊｅｃｔｓ，５６．９％ｗｅｒｅ ｗｉｌｌｉｎｇ ｔｏ ｓｉｎ ｇｗｉｔｈ ａ ｆａｍｉｌｙ ｐｈｙｓｉｃｉａｎ．Ｔｈｅ ｍａｊｏｒ ｆａｃｔｏｒｓ ａｆｆｅｃｔｉｎｇ ｔｈｅ ｓｉｇｎｉｎｇ ｒａｔｅ ｗｅｒｅ ａｓ￣ｌｌｏｗｓ：ｌａｃｋ ｏｆ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ ａｂｏｕｔ ｔｈｅ ｂｅｎｅｉｆｔｓ ｏｆ ｓｉｇｎｉｎｇ，ｃｏｎｃｅｒｎｓ ａｂｏｕｔ ｌｏｓｉｎｇ ｆｌｅｘｉｂｉｌｉｔｙ ｉｎ ｃｈｏｏｓｉｎｇ ｏｔｈｅｒ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ，ａｎｄ ｌｏｗ ｃｒｅｄｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｆａｍｉｌｙ ｐｈｙｓｉ‘ ｃｉａｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｆａｍｉｌｙ ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ ｓｈｏｕｌｄ ｅｌｅｖａｔｅ ｔｈｅｉｒ ｃｏｍｐｅｔｅｎｃｉｅｓ ｔｏ ｇｒａｄｕａｌｌｙ ｇａｉｎ ｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ ａｍｏｎｇ ｔｈｅ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｒｅｓｉ。 ｄｅｎｔｓ ｔｏ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒａｃｔｉｎｇ ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｆａｍｉｌｙ ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ；Ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ；Ｓｉｎｉｇｎｇ ｓｅｒｖｉｃｅｓ；Ｉｎｌｆｕｅｎｃｉｎｇ ｆａｃｔｏｒｓ 签约服务作为落实家庭医生制度的前提条件，是家庭医生 制服务的特点和具体手段，是家庭医生与社区居民在相互信任 的基础上，以契约方式在双方间建立的一种固定联系 ｊ，签 约率高低直接影响着家庭医生制度的顺利实施与否。本研究通 过分析社区门诊患者签约家庭医生的意愿及其影响因素，为提 高社区卫生服务利用人群的家庭医生签约率提供理论参考。 １对象与方法 应答问卷８６４份，有效应答率为９６．０％。 １．２调查方法根据家庭医生制服务试点机构的调研结果初 步设计问卷，经过预调查和征询专家意见反复修改后，形成正 式调查问卷。选用有调查经验的人员经统一培训后，于２０１０ 年７月进行现场调查，参加调查的人员一对一指导居民填写问 卷。调查内容主要包括三部分，第一部分：社会学／人口学特 征；第二部分：社区卫生服务中心就诊行为；第三部分：对家 庭医生的签约意愿及影响因素。 １．３统计学方法采用Ｅｐｉｄａｔａ ３．１建立数据库，双遍录入， 去除不合格问卷，并对录入数据进行核对整理；采用ＳＰＳＳ １．１调查对象本研究以方便取样的方法抽取上海市家庭医 生制度试点区之一的闸北区，采取整群配额随机抽样方法抽取 闸北区每个社区卫生服务中心的１００名患者。本次调查共发放 问卷９００份，回收问卷９００份，回收率为１００．０％，其中有效 １７．０统计软件进行统计学分析，包括描述性分析、Ｘｚ检验、 Ｈ检验等，均采取双侧检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意 义。 ２结果 基金项目：上海市卫生局２０１０年卫生研究课题：上海实施 家庭医生制度研究（２０１０ＨＰ００６）；上海市卫生局２０１１年卫生研 究课题：以健康管理部为载体的社区健康管理服务模式实践与研究 （２０１ｌＨＰ０２４） ２．１ 社区门诊患者的社会学／人口学特征 ２．１．１性别和年龄构成情况调查结果显示，社区卫生服务 作者单位：４７５００４河南省开封市，河南大学护理学院（赵影）； 的主要利用人群为老年群体，５０岁以上者６７５人（占 ７８．１％），６０岁以上者４１５人（占４８．Ｏ％）。不同性别的年龄 上海市闸北区卫生局（祝友元）；上海市闸北区社区卫生服务管理中 心（潘毅慧，曹海涛，刘登） 通讯作者：祝友元，２０００７０上海市闸北区卫生局； Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈｕｙｏｕｙｕａｎ７０１０＠１６３．ｃｏｍ 构成间差异有统计学意义（ｘ ＝１３．９２０，Ｐ＝０．００３）。具体见 表１。 ・１１５２・ 表１社区居民的性别和年龄构成情况［ｎ（％）］ Ｔａｂｌｅ ｌ Ｇｅｎｄｅｒ ａｎｄ ａｇｅ ｃｏｍｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｒｅｓｉｄｅｎｔｓ ２．１．２文化程度调查对象的文化程度多为初、高中文化程 度，小学及以下文化程度者１６３人（占１８．９％）；初中文化程 度２９５人（占３４．１％）；高中文化程度２８４人（占３２．９％）； 大专文化程度７３人（占８．４％）；本科及以上文化程度４９人 （占５．７％）。 ２．１．３职业类别工人和服务人员１７２人（占１９．９％），农 民／农民工１５人（占１．７％），干部／职员８Ｏ人（占９．３％）， 离退休人员４８２人（占５５．８％），其他１１５人（占１３．３％）。 ２．１．４ 医疗保险类型 城镇职工医疗保险５９７人（占 ６９．１％）；城镇居民医疗保险１１６人（占１３．４％）；镇保１６人 （占１．９％）；新农合２人（占０．２％）；公费医疗４５人（占 ５．２％）；干保１２人（占１．４％）；商业保险５人（占０．６％）； 自费４２人（占４．９％）；其他２９人（占３．３％）。 ２．１．５患病情况在本次调查中，没有患病的有２３５人（占 ２７．２％）；高血压３９３人（占４５．５％）；心脑血管疾病２５６人 （占２９．６％）；糖尿病１６２人（占１８．８％）；肾病３２人（占 ３．７％）；肝病２２人（占２．５％）；慢性阻塞性肺病１７人（占 ２．Ｏ％）；肿瘤ｌ３人（占１．５％）；消化系统疾病５４人（占 ６．３％）；其他２９人（占３．４％）。 ２．２社区门诊患者的就诊行为及影响因素 在社区卫生服务 中心就诊的居民中，有５６８人（占６５．７％）会选择相对固定 的全科医师。总体来看，在选择医生时，有６３６人（占 ７３．６％）是因其服务水平；５１６人（占５９．７％）看重其服务 态度；考虑沟通能力的有３０９人（占３５．８％）；职称、学历、 年龄不再是居民选择全科医生时考虑的主要因素，分别仅有 １６０人（占１８．５％）、１５８人（占１８．３％）、１２７人（占 ｌ４．７％）选择。 ２．３签约家庭医生的意愿及影响因素 ２。３．１对家庭医生制度的知晓度在本次的调查中，居民对 家庭医生的知晓率较高，有６０１人（占６９．６％）通过多种方 式了解到本社区卫生服务中心有家庭医生。不同性别的知晓率 问差异无统计学意义（ｘ ＝２．７１５，Ｐ＝０．１１３），不同年龄段 的知晓率间差异有统计学意义（ｘ ＝１８．４４６，Ｐ＝０．０００）。 ２．３．２签约家庭医生的意愿愿意通过签约与家庭医生固定 服务关系的居民有４９２人（占５６．９％），但其中有２７６人还是 心存顾虑，仅有２１６人（占２５．０％）真正意义上的愿意签约； 不愿意的有１３７人（占１５．９％）；有２３５人（占２７．２％）持 无所谓的态度。 ２．３．３签约家庭医生的意愿与社会学特征的关系 签约家庭 医生的意愿在不同性别（Ｘ２＝２．４５３，Ｐ＝０．２９３）、年龄（Ｈ＝ ０．３２３，Ｐ＝０．９５６）、文化程度（Ｈ＝２．８３１，Ｐ：０．５８６）、职业 类型（Ｈ＝５．５１２，Ｐ＝０．２３９）间的差异无统计学意义；在不 同的医疗保障类型间的差异有统计学意义（ ＝２５．３１９，Ｐ＝ ０．００１），公费医疗的秩均值最高，愿意签约的有３２人（占 ７１．１％）。 ２．３．４社区首诊接受度对签约意愿的影响 接受社区首诊的 有４３６人（占５０．５％），其中有２７２人还有一定的顾虑，占接 受社区首诊总数的６２．４％；持无所谓态度的有２１７人（占 ２５．１％）；不能接受的有２１１人（占２４．４％）。不愿接受社区 首诊的原因中，７２．０％是担心延误治疗，６５．９％是怕影响就医 的自由选择度（见表２）。社区首诊接受度和签约意愿有显著 的相关关系（ｒ＝０．４８７，Ｐ＝０．０００）；接受社区首诊的居民更 愿意签约家庭医生（日＝２１８．４２５，Ｐ＝０．ｏｏｏ）。 表２影响居民接受社区首诊的原因［ｎ（％）］ Ｔａｂｌｅ ２ Ｒｅａｓｏｎｓ ｏｐｐｏｓｉｎｇ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｆｉｒｓｔ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ２．３．５转诊经历对签约意愿的影响在本次调查中，接受过 转诊的有１９６人，其中转向上级医院的有１７９人，转向社区卫 生服务中心的有１０８人，双向转诊的有９１人。有无转诊经历 者签约家庭医生的意愿间差异有统计学意义（Ｘ２＝２４．００４，Ｐ ＝０．０００），经历过转诊的愿意签约家庭医生的比例为６５．３％， 高于没有经历过转诊的５４．５％。 ２．３．６签约家庭医生意愿的影响因素 在进一步探索影响签 约的原因时发现，不论是愿意签约家庭医生者，还是不愿意或 者持无所谓态度者，主要影响因素基本一致，首先是不清楚签 约家庭医生可获得哪些好处，其次是担心只能在社区卫生服务 中心就医（见表３）。男性、大于６Ｏ岁年龄组和不知晓社区开 展家庭医生制服务者较女性、其他年龄组、知晓社区开展家庭 医生制服务者更不清楚获得哪些好处；５１—６０岁年龄组、农 民／农民工、目前没有患病、有转诊经历者更担心就医只能在 社区卫生服务机构；男性、患病者较女性、没患病者对社区家 庭医生的信任度低，具体见表４。 表３影响居民签约意愿的原因［ｎ（％）］ Ｔａｂｌｅ ３ Ｒｅａｓｏｎｓ ｏｐｐｏｓｉｎｇ ｓｉｇｎｉｎｇ ｗｉｔｈ ａ ｆａｍｉｌｙ ｐｈｙｓｉｃｉａｎ ・１１５３・ 表４签约家庭医生意愿的影响因素与基本资料的关系 Ｔａｂｌｅ ４ Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｇｅｎｅｒａｌ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｓｉｇｎｉｎｇ ｗｉｔｈ ａ ｆａｍｉｌｙ ｐｈｙｓｉｏｉａｎ 居民对家庭医生服务制度的了解还不够深入，甚至存在一定的 误解；（２）虽然社区卫生服务的发展得到居民的普遍认可， 但部分居民的就医心态还没有转变。 社区首诊制在控制医疗费用不合理增长、充分合理利用有 限的卫生资源、为居民提供便利的卫生服务等方面有着重要作 用 】，上海市新医改也明确提出探索并逐步实现社区首诊’ 。 本次调查结果显示，居民对社区首诊的接受度较低，真正接受 社区首诊的居民仅有１６４人，占接受调查总人数的１９．０％； 同时社区首诊接受度和签约意愿有着较密切的关系，是影响居 注： 为Ｈ值，余为ｘ 值；’Ｐ＜Ｏ．０５ ３讨论 开展家庭医生制服务是落实医改，也是承担居民健康 “守门人”职责的现实要求 Ｊ。家庭医生责任制绝非社区卫生 服务的翻版以及简单的合同式约束，它应该具备充分的接受方 适应、提供方准备以及卫生服务的战略调整” ，因此研究居 民签约家庭医生的意愿及影响因素具有较好的现实意义。 上海市社区卫生服务经过十几年不断的改革和发展，在降 低医疗费用、提高服务水平、增进居民健康等方面取得初步成 效；２０１０年上海市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院门 诊量占医疗机构门诊总量的比重由２００９年的３５．７％上升到 ３６．６％，远高于全国其他省市 ，为家庭医生的开展提供了坚 实的基础。 从影响居民签约的因素来看：（１）不清楚获得哪些好处 成为目前影响居民签约家庭医生的主要因素，男性、大于６０ 岁年龄组和不知晓社区开展家庭医生制服务的较多，可能与以 下因素有关：不同性别对有关健康议题的关心度不同；大于 ６０岁年龄组得到的社区卫生服务较多，家庭医生提供的主要 服务内容与其目前享受的服务差别不大。（２）其次是担心就 医只能在社区卫生服务机构，可能与以下因素有关：５Ｏ岁以 后人体衰老加快，造成各种不适，引起对健康的关注度较高， 就医倾向于去大医院；农民／农民工是生活在城市的弱势群体， 一般没有医疗保障或者是外地的医疗保险（本次调查中参加 新农合者仅有２人），经济条件或者其他原因使农民／农民工 群体倾向于自我医疗。（３）再者是担心只能找自己的家庭医 生就医，差异均无统计学意义，是居民普遍关心的问题。（４） 最后是对社区家庭医生不信任，患病者对家庭医生的信任度较 低，可能与人一旦患病，对自身的健康状况关注度极高，更倾 向于去大医院得到较好的治疗，但与６５．７％的人在社区就诊 时一般会选择相对固定的全科医师存在一定的矛盾。综合来 看，影响社区居民签约家庭医生的因素可能主要还是：（１） 民签约家庭医生的主要因素，居民的担心较一致，主要是担心 社区首诊一旦实施，会延误治疗、影响自由选择度、误诊等， 成为就医的条件，可能与部分居民长期以来形成的就医习 惯和就医心态有关。虽然双向转诊在一定程度上催化居民接受 社区首诊 ，但由于医疗机构利益驱动、社区卫生服务能力 较弱、社区就诊引导和性滞后等因素的影响 Ｊ， 同时部分居民也认为双向转诊流程复杂、与自行前往上级医院 就诊区别不大，双向转诊目前还不能成为吸引居民接受社区首 诊的强大动力。 因此，加强家庭医生制服务的宣传，提高居民对家庭医生 的认知度和接受度，同时建立相关法规细则，健全配套管理措 施，才能逐步实现签约全覆盖，家庭医生制服务全覆盖，达到 “人人享有基本医疗保健”的目标。 志谢：在课题研究和文章撰写过程中得到上海市卫生发展 研究中心胡善联教授、复旦大学公共卫生学院龚幼龙教授、武 桂英老师的大力支持和指导。在此表示衷心感谢！ 参考文献 １杜兆辉．城市社区家庭医生制服务的实践与思考［Ｊ］．中国全科 医学，２０１１，１４（１１）：３５４１． ２张玮．开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究［Ｊ］．中国 ’全科医学，２０１１，１４（１９）：２１３６—２１３８． ３吴军．全科服务团队模式下的家庭医生制服务探讨［Ｊ］．中国全 科医学，２０１１，１４（９）：２８５１． ４中华人民共和国卫生部．２０１１中国卫生统计提要［ＥＢ／ＯＬ］．ｈｔ＿ ｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｂ．ｇｏｖ．ｃｎ．２０１１—５—２７． ５马金姝．我国社区首诊的研究现状［Ｊ］．预防医学论坛，２０１０， １６（２）：１５１—１５４． ６上海市．关于印发上海市深化医药卫生改革近期重 点实施方案的通知（沪府发［２０１１］１８号）［ＥＢ／ＯＬ］．ｈｔｔｐ：／／ ＷＷＷ．ｓｈａｎｇｈａｉ．ｇｏｖ．ｃｎ．２０１１一Ｏ５—１４． ７任苒．双向转诊：促成社区首诊制的“催化剂”［Ｎ］．中国社区 医师，２０１０—０９—１０（２３）． ８赵阳，李潇，张亚超，等．我国双向转诊运行现状与效果的系统 综述［Ｊ］．中国全科医学，２０１０，１３（１１）：３５００． （收稿１３期：２０１１—１２—１９；修回日期：２０１２—０３—０５） （本文编辑：闷行敏）
