科技成果鉴定申请表(示例)

科 技 成 果 鉴 定 申 请 表

成

果名称：XXXX

完 成 单 位：XXXXX

申请鉴定单位： XXXX (盖章)

申请鉴定日期：XXX

组织鉴定单位受理日期： X XX 经办人： X XX (签字)

工业和信息化部

二〇一二年制

成果第一完成人承诺 本人郑重承诺： 1、本表中所填写各栏目内容真实。 2、提供的技术文件和资料真实，技术成果客观存在，有关技术指标科学可靠，本人对成果的真实性负责。 3、成果的知识产权明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权。本表中填写的主要完成人员也不存在名次排列异议。 （签名）XXXX 日期：XXXXX 申请鉴定单位承诺 我单位已对申请鉴定科技成果进行了认真审查，提供的技术文件和资料真实，技术成果客观存在，有关技术指标科学可靠，本单位对成果的真实性负责。且申请鉴定成果的知识产权明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权。 法人代表：（签名）XXX 单位公章：XXXX 日 期：XXXX

科技成果 中文名称 研究起始时间 单位名称 申隶属省部 请鉴定单位 邮政编码 任 务 来 源 成果有无密级 联系电话 联系人 属性 ( ) 其它 1.__________ 2. ___________ 所在地区 代码 名称 单位1、独立科研机构2、大专院校3、工矿企业4、集体个体5、代码 名称 限35个汉字 研究终止时间 ( ) 1-国家计划 2-省部计划 3-自主研发 ( ) 0-无 1-有 密 级 ( ) 1-秘密 2-机密 3-绝密 技 术 水 平 简 介 （项目所属行业及专业领域、学科；主要创新原理和创新点；作用意义简述） 与国内外技术水平对比情况及其总体技术（性能、性状、工艺参数等）、经济（投入产出比、性价比、成本、规模等）、环境、生态等指标所处位置。 技术指标对比 内 容 简 介 技 术 资 料 目 录

主 要 研 究 人 员 名 单

序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 文化程度（学位） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 工作单位 对成果创造性贡献 注：主要研制人员超过15人可加附页，按照贡献大小顺序严格排序。

11

申 请 鉴 定 单 位 意 见 领导签字____________(盖章) 主 管 业 务 部 门 意 见 领导签字____________(盖章) 任 务 下 达 单 位 意 见

12

领导签字____________(盖章) 组 织 鉴 定 单 位 意 见 经办人签字__________(签字)；主管领导签字_________(签字) 鉴定形式 填写说明

1、《科技成果鉴定申请表》: 本表规格为标准A4纸，竖装。必须打印或铅印，字体为4号字。

2、成果名称：由成果完成单位填写。

3、完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。由二个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。

4、申请鉴定单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。二个以上单位完成的，原则按计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请鉴定以前，各完成单位必须协商一致。

13

5、申请鉴定日期：由成果完成单位填写，并以申请鉴定单位盖章日期为准。

6、申请组织鉴定单位：指向由组织鉴定权，并向其提出鉴定申请的单位。由成果完成单位填写。

7、组织鉴定单位受理日期：指申请鉴定单位将本鉴定申请表送达申请组织鉴定单位的日期，由经办人填写并签字。

8、申请表中的“科技成果名称”必须写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。 9、研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。

10、研究终止时间：是指该成果最终完成的时间。 11、申请鉴定单位：

(1) 单位名称：即封面上的申请鉴定单位。

(2) 隶属省部：指申请鉴定单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。隶属省部的名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照 “省、自治区、直辖市名称与代码；国务院各部、委、局及其机构名称与代码” 填写。

(3) 所在地区：是指鉴定申请单位所在的省、自治区、直辖市，地区名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码”填写。

(4) 单位属性：是指成果第一完成单位在1、独立科研机构 2、大专院校 3、工矿企业 4、集体个体 5、其它 五类性质中属于哪一类，并在扩号中选择相应的数字即可。

(5) 联系人：是指申请鉴定单位的该项成果的技术负责人。

(6) 通信地址：指鉴定申请单位的通信地址，要依次写明省、市（区）、县、街和门牌号码。

12、任务来源：是指项目隶属于哪个计划，请在括号中选择1、2、3即可。 13、成果有无密级：根据国家有关科技保密规定。确定该项目是否有密级。

14、密级：根据国家有关科技保密的规定确定的密级，该项目如无密级此栏可不填，如有密级请在括号内选择1、2、3即可。

15、内容简介，应包括如下内容：

(1) 任务来源：计划项目应写清计划名称及其编号。计划外的应写清是横向或自选项目。

(2) 应用领域和技术原理。

(3) 性能指标（写明计划任务书或合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标）。

(4) 与国内外同类技术比较。 (5) 成果的创造性、先进性。

(6) 作用意义（直接经济效益和社会意义）。

(7) 推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题和改进意见。 16、技术资料目录：指按照规定应由申请鉴定单位提供的主要文件和技术资料。

17、主要研究人员：由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写。并应得到所有完成单位的认可。

18、申请鉴定单位意见：由申请鉴定单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。

19、主管业务部门意见：由申请鉴定单位的上级业务主管部门填写，经领导签字后，加盖单位公章。

20、任务下达单位意见：由该项目的任务下达单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。

14

21、组织鉴定单位意见：由组织鉴定单位填写，由经办人和主管领导签字。 22、鉴定形式：：由组织鉴定单位填写。

15