有 限 空 间 作 业 审 批 表申请部门作业时间有限空间作业单位有限空间作业地点（仅限一处）作业内容□污水处理站水槽内作业□总排口清理作业□废气回收装置内检/维修/清理□CS工场定型机内检维修作业□NS工场反应釜内部检/维修□应急池内部检/维修作业□其它有限空间作业（请注明）__________________现场负责人作业监护人(外部施工时需同时监护)危害因素分析（现场监护人填写）：□缺氧窒息风险□有毒有害气体中毒风险□可燃性气体燃烧爆炸风险□其它：__________________工具（防护）名称：□需临时用电 □其它□1.作业现场有限空间外醒目处已加设围栏和警告标示，保持入口畅通；□2.作业前必须进行危险有害因素辨识，并将危险有害因素、防控措施和应急措施告知作业人员；□3.必须采取通风措施，充分通风，保持空气流通；□4.必须对有限空间的氧浓度、有毒有害气体浓度进行检测，检测结果合格后，方可作业；□5.有限空间作业现场应明确监护人员和作业人员，监护人员不得离开现场，并时刻关注作业人员情况；□6.作业人员正确使用安全设施和个体防护用具，按规定佩戴好防毒面具或空气呼吸器/防护鞋服及监测仪器；□7.作业人员与监护人员能够有效的进行安全、报警、撤离等双向信息交流；□8.作业人员意识到身体出现异常（头晕、呼吸困难）时，应及时向监护人员报告或自行撤离有限空间；有限空间作业现场防范措施□9.作业现场已安排好紧急突发情况下的应急救援设施和人员；□10.当有限空间作业过程中发生急性中毒和窒息事故时，应急救援人员应在做好个体防护并配戴必要应急救援设备的前提下，才能进行救援，谨防盲目施救造成事故扩大；□11.需要与生产现场配合停机的，要确定设备完全停机，电源开关/搅拌器/进料口确定关闭；□12.作业结束后要清理现场，严禁将工具、材料等物件遗留在有限空间内。□13.作业前和作业后后清点作业人员和工器具；□14.其他注意事项我已确认以上防范措施，签 名：□同意有限空间所在场所部门意见（系长（含）以上） 签 名：1.临时用电具体位置： （电柜编号）2.临时用电现场确认人： （签名）设施/设备课意见□临时用电设施安全有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸保护（主任（含）以上）<除照明/公共区域用电由设施确认，□临时用电电线未使用裸线其他由设备确认> 【□其它要求： 。没有临时用电情况此项可不填】 上述已确认符合安全用电要求 签 名： 年 月 日□同意总经理/副总意见 签 名：□同意环安课意见□已见相关证件复印件。□可发行有限空间作业证（ ）张,□可发临时用电告知（ ）张 签 名：年 月 日□不同意。年 月 日□不同意（须改进以下内容）年 月 日□不同意（须改进以下内容）年 月 日外部施工作业时□未发现隐患，现状安全。作业期间确认（环安实施）□存在隐患或不足点。（有以下内容） 签 名：年 月 日※ 需求部门申请→所在场所负责人确认→设施设备课指导确认监督→环安课监督（①外部施工时，环安需要现场确认监督）（②遇周末或节假日，保安队长确认即可）
（③《有限空间作业审批表》的有效期为一天，超出时间需要重新办理《有限空间作业审批表》，逢节假日周末，要提前办理有限空间作业证）（④有限空间作业时，安排的作业现场监护人员不得离开现场,必须时刻关注作业人员情况） (⑤作业人员使用的防护用品用具必须保证安全可靠（⑥禁止不经审批私自进行有限空间作业）
（⑦遇可能影响作业环境的恶劣天气，不可冒险进行作业）
（⑧气体检测规定：进入有限空间前必须连续两次分析空间内的氧含量和可能存在的有毒有害气体含量，间隔不能低于10～15分钟，两次分析结果均重复为合格。空间内有人工作期间，每半个小时分析一次。中断作业半个小时以上，再次进入有限空间前，还要按以上步骤再次进行气体分析）（⑨时刻牢记安全第一原则，作业人员感觉到头晕/呼吸困难等不适征兆时应即刻撤离有限空间，不可逞强）
※ 表单最终交于环安课存档。
表单编号：OR-0062 版本：01 保存期限：5年
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