年安全生产责任制考核汇总表
工程名称： 施工单位： 考 核 结 果 序 部门（班组）或人员 一二三四五六七八九十十十号 一二月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 总 评 备 注
填表人（签名）： 年 月 日
注：考核结果分为合格（打“√”）和不合格（打“×”）。
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