籍贯 广西都安性别 女 年龄 婚姻 未 职业 1岁1月 无 民 族 壮族 病史陈述者 出生地 广西南丹 母亲 身份证号 无 工作单位 无 住 址 广西南丹县 入院日期 2013年11月23日19时50分 可靠程度 基本可靠 电话 记录日期 2013年11月23日21时30分 现病史：其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，
无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，
无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”
收我科住院治疗。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。
既往史：既往体健。无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术及
外伤史，无药物过敏史，无输血史。按时进行预防接种。
个人史：患儿系足月顺产出生，新法接生，出生时情况好，生后母乳喂养，适时添加辅食，
食欲一般，生长发育一般。
家族史：家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲婚配，家中其他
人体健。无家族遗传病史。生活环境一般，周围无传染病流行。
体 格 检 查
T 37.7℃ HR120次/分 R32次/分 体重10.5kg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，精神稍差，无脱水貌。
皮肤粘膜：皮肤红润，无黄染，皮肤弹性尚可，无皮疹、皮下出血点。
淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅外形正常，双眼眶无凹陷，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，无鼻扇。口
唇无紫绀，咽充血，双扁桃体无肿大。
颈部：颈软，无抵抗，双侧对称。气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：
胸廓：两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。
肺脏：双侧呼吸运动一致，呼吸节律均匀，无吸气三凹征。两肺语颤对称，双肺叩诊
清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率120次/
分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管：无奇脉或水冲脉，无枪击音，未发现周围血管征。
腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹肌无紧张，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触
及，肝浊音界正常，腹移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻及气过水音 。
外生殖器、肛门、会阴：未见异常。
脊柱四肢：无畸形，脊柱生理弯曲存在，四肢关节无红肿，无杵状指（趾），
神经系统：各生理反射尚存在，病理反射未引出。
辅 助 检 查
暂缺。
初步诊断：急性胃肠炎
病例分型B型
医师：
2013年11
月23日
病 程 记 录
2013-11-23 20：30
患儿罗日旋，女，1岁1月。因解黄色稀水样便伴呕吐1天于2013年11月23日19时50分由
家人抱送入院。
病史特点及入院时情况：（1）患儿女性，1岁1月；（2）急性起病，病程1天；（3）：
其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，
进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、
鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。
病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。（4）既往体健。（5）查
体：T 37.7℃ HR120次/分 R32次/分 体重10.5kg 神清，精神稍差，无脱水貌，皮肤
弹性尚可，发育正常，营养中等，头颅五官无畸形，眼眶无凹陷，口唇红润，咽充血，颈
软，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊未见异常，腹平软，肠鸣音活跃，脊柱四
肢未见异常，神经系统检查未见异常；（6）辅检：暂缺。
初步诊断：急性胃肠炎
诊断依据：患儿为1岁1月的幼儿，病程1天，以解黄色稀水样便、呕吐为主要表现。
查体见： 精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，腹平软，肠鸣音活跃。
鉴别诊断：（1）急性细菌性痢疾 以发热、排粘液血便为主要表现，大便镜检有WBC、
RBC、脓球；大便培养有助诊断。（2）细菌性胃肠型食物中毒 有同食者在同一潜伏期内集
体发病的病史，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，病原学检查有助于诊断;(3)急性坏死性
出血性肠炎 表现为呕吐、腹痛、排血水样便，全身中毒症状重。
诊疗计划：1.完善相关检查；化验血常规、电解质、大便培养等；
2.因考虑感染病毒所致，予病毒唑抗病毒治疗；
3.改善肠道微循环：654-2；
4.补液、对症支持治疗。
医师：
2013-11-24 10：00 主治医生查房记录
今随黄鲲主治医师查房，患儿入院后至今晨解黄色稀水便约4次，量中，无便前哭闹，
无粘液血便，无呕吐，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便
正常。查体：T36.4℃，R30次/分，HR125次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无
罗音，腹软，肠鸣音稍活跃，余无特殊。入院后化验血常规：×10/L， ％ ，％ ，×10/L，
912
HGB110g/L， PLT174×109/L，血型“A”型，RH阳性。大便常规、电解质、肝功能、心肌
酶、肾功能正常。l，G6PD 868U/L，正常。乙肝两对半：HBsAg(-)，HBsAb(-)， HBeAg(-)，
HBeAb(-)，HBcAb(-)。Anti-HCV(-)，Anti-HIV(-)，梅毒初筛(-)。黄鲲主治医师查看患儿
后分析：患儿为1岁1月的幼儿，病程1天，以解黄色稀水样便、呕吐为主要表现。查体
见： 精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，腹平软，肠鸣音活跃。据患儿病史及相关检查
资料诊断 “急性胃肠炎”明确。治疗上继续予抗病毒、补液止泻等。今治疗方案不变。已
遵嘱。
医师：
2013-11-25 10：00
今查房，患儿昨日至今晨解黄色稀水便约6次，量中，较前干，无便前哭闹，无粘液血便，
无呕吐，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。查体：
T36.7℃，R30次/分，HR128次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软，
肠鸣音稍活跃，余无特殊。患儿大便次数仍较多，今日治疗上继续予抗病毒、补液止泻等。
病情继观。
医师：
2013-11-26 10：00 主治医生查房记录
今随黄鲲主治医师查房，患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约5次，量中，无便前哭闹，
无粘液血便，无呕吐，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便
正常。查体：T36.2℃，R28次/分，HR124次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无
罗音，腹软，肠鸣音正常，余无特殊。治疗后病情较前好转，今日继续原方案治疗，病情
继观。
医师：
2013-11-27 10：00
今查房，患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约4次，量少，较前干，无便前哭闹，无粘液
血便，无呕吐，无发热，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小
便正常。查体：T36.3℃，R26次/分，HR128次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，
无罗音，腹软，肠鸣音正常，余无特殊。治疗后患儿病情较前好转，结合病情，请示上级
医师同意后予办理带药出院。
医师：
出 院 小 结
姓名 罗日旋 性别 女 年龄 1岁1月 入院科室 儿科 出院科室 儿科
住院日期 2013年11月23日 出院日期 2013年11月27日 住院4天
入院时病情摘要：患儿因解黄色稀水样便伴呕吐1天入院。查体：T 37.7℃ HR120
次/分 R32次/分 神清，精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，发育正常，营养中等，头
颅五官无畸形，眼眶无凹陷，口唇红润，咽充血，颈软，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音，
心脏听诊未见异常，腹平软，肠鸣音活跃，脊柱四肢未见异常，神经系统检查未见异常。
入院诊断：急性胃肠炎
住院诊疗经过：入院后化验血常规：×109/L， ％ ，％ ，×1012/L， HGB110g/L， PLT174
×109/L，血型“A”型，RH阳性。大便常规、电解质、肝功能、心肌酶、肾功能正常。l，
G6PD 868U/L，正常。乙肝两对半全阴性。Anti-HCV(-)，Anti-HIV(-)，梅毒初筛(-)。入
院后予抗病毒、补液、改善肠道微循环、对症支持等治疗。治疗后患儿病情较前好转，结
合病情，请示上级医师同意后予办理带药出院。
出院诊断：急性胃肠炎
出院时情况：患儿一般情况好，患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约4次，量少，较前干，
无发热，无咳嗽，无呕吐，二小便正常，精神睡眠食欲好，查体：生命征平稳正常，无脱
水貌，腹软，肠鸣音正常，心肺未见异常。
出院医嘱：注意饮食卫生，不适随诊。
医师：
2013年11月27日
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