特种设备使用登记表
登记类别： 设备种类 设备基本情况 设备品种 设备代码 压力容器品种 设计使用年限 使用单位名称 使用单位地址 组织机构代码 单位性质 法定代表人 设备使用情况 安全管理人员 单位内编号 产权单位名称 单位性质 使用场所类别 运行状态 投入使用日期 制造单位名称 制造日期 设备制造 设计单位名称 与 设计许可证编号 监检 型式试验机构 情况 核准证编号 制造监检机构 监检机构核准证编号 压力容器 设备类别 产品名称 设备型号 主体结构型式 固定资产值 万元 邮政编码 所属行业 联系电话 安全管理部门 设备使用地点 联系电话 所属行业 经度 设备地理纬度 信息 海拔高度 产品编号 组织机构代码证 产品合格证编号 产品图号 制造许可证编号 型式试验证书编号 制造监检证书编号 设备施工情况 施工单位 组织机构代码 施工类别 施工许可证编号 TSG R5002-2013 特种设备安全技术规范
施工告知日期 施工竣工日期 共2页 第1页
设备施工情况 设备工作参数 设备保险情况 施工单位名称 施工许可证编号 施工告知日期 工作压力 介质 保险机构 保险险种 保险费 变更项目 万元 变更类别 施工类别 施工竣工日期 工作温度 充装量/额定人数 保险价值 保险金额 变更原因 万元 万元 变更日期 设备变更情况 检验机构 设备检验情况 机构组织代码 检验日期 检验报告编号 检验类别 检验结论 下次检验日期 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理 附：产品数据表 使用单位填表人员： 日期： 使用单位（公章） 使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日 首次定期检验日期： 年 月 日 TSG R5002-2013 特种设备安全技术规范
说明： 登记机关登记人员： 日期： 登记机关（专用章） 年 月 日 安全状况等级： 监管类别： 使用登记证编号： 共2页 第2页
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