甲状腺结节的外科治疗进展

发表时间：2012-06-14T08:50:45.980Z 来源：《医药前沿》2012年第2期供稿 作者： 谭达丛

[导读] 通过甲状腺B超、放射性核素扫描、CT扫描、甲状腺功能测定等检查并结合症状、体征作出相对应的诊断。

谭达丛 （广西来宾市金秀县人民医院普外科 广西金秀 545700）

【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）02-0109-02

甲状腺结节常是甲状腺疾病的首要甚或唯一的临床表现，其在人群中发病率4%-7%。甲状腺结节的病因复杂，可以是炎症、退行性变、自身免疫性疾病或肿瘤。目前，临床上习惯将甲状腺结节分为肿瘤性和非肿瘤性两类，非肿瘤性结节包括甲状腺炎、结节性甲状腺肿等，肿瘤性结节又有良恶性之分。近期，美国临床内分泌医师学会（AACE）、意大利临床内分泌医师学会（AME）和欧洲甲状腺学会（ETA）在2006年指南的基础上，联合更新了《甲状腺结节诊断与治疗临床实践指南》[1]。“指南”对导致甲状腺结节的可能原因，导致其恶性潜能危险增加的因素、甲状腺结节的处置策略等进一步阐述。现就甲状腺结节的外科治疗综述如下。 1 临床表现

甲状腺结节是一种非常常见的病症，特别是在中年女性中较多见。甲状腺结节分良性及恶性两大类，良性结节占绝大多数，恶性结节不足1%。临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高。 其临床表现为： (1) 结节性甲状腺肿

以中年女性多见。在机体内甲状腺激素相对不足的情况下，垂体分泌TSH增多，甲状腺在这种增多的TSH长期刺激下，经过反复或持续增生导致甲状腺不均匀性增大和结节样变。结节内可有出血、囊变和钙化。结节的大小可由数毫米至数厘米。临床主要表现为甲状腺肿大，触诊时可扪及大小不等的多个结节，结节的质地多为中等硬度，少数病人仅能扪及单个结节，但在作甲状腺显像或手术时，常发现有多个结节。患者的临床症状不多，一般仅有颈前不适感觉，甲状腺功能检查大多正常。 (2) 结节性毒性甲状腺肿

本症起病缓慢，常发生于已有多年结节性甲状腺肿的病人，年龄多在40-50岁以上，以女性多见，可伴有甲亢症状及体症，但甲亢的症状一般较轻，常不典型，且一般不发生浸润性突眼。甲状腺触诊时可扪及一光滑的圆形或椭圆形结节，边界清楚，质地较硬，随吞咽上下活动，甲状腺部位无血管杂音。甲状腺功能检查示血中甲状腺激素升高，由功能自主性结节引起者，核素扫描示“热结节”。 (3) 炎性结节

分感染性和非感染性两类，前者主要是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎，其他感染少见。亚甲炎临床上除有甲状腺结节外，还伴有发热和甲状腺局部疼痛，结节大小视病变范围而定，质地较坚韧；后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的，多见于中、青年妇女，病人的自觉症状较少，检查时可扪及多个或单个结节，质地硬韧，少有压痛，甲状腺功能检查时示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体常呈强阳性。

(4) 甲状腺囊肿

绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的，囊肿内含有血液或微混液体，与周围边界清楚，质地较硬，一般无压痛，核素扫描示“冷结节”。少数病人是由先天的甲状腺舌骨囊肿或第四鳃裂的残余所致。 (5) 甲状腺肿瘤

包括甲状腺良性肿瘤、甲状腺癌及转移癌。 2 诊断及辅助检查 (1) B超检查

所有已知或可疑有甲状腺结节的病人应行甲状腺超声检查。B超检查是甲状腺结节首选的诊断方法。B超检查可判断甲状腺结节是单发还是多发；是囊性、实性还是混合性；有无包膜及包膜是否完整；有无血流及血流状况。根据超声表现可把甲状腺结节恶性危险分为五级。I级：形状规整的圆形或椭圆形无回声结节，内部无血流信号。多见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊内出血。II级：形状规整的囊实混合性回声结节，实性部分有血流信号。多见于滤泡型腺瘤、腺瘤性结节。III级：形状规整的均匀实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于滤泡型腺瘤、腺瘤性结节、分化型癌。IV级：形状不规整的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于分化型癌。V级：形状不规整并有腺外浸润的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于分化型癌。超声下甲状腺结节的癌变征象包括：缺乏晕环征；实性低回声；回声异质性；边缘不规整；发现微钙化；腺体外浸润；内部高血流。

(2) 针吸细胞学检查 （FNA） FNA是手术前唯一能确定结节病理性质的方法，目前国外许多医疗中心将FNA作为甲状腺结节鉴别诊断流程的第一项。超声引导下FNA，可提高甲状腺癌的诊断率。目前有不少学者将细胞DNA图象分析及流式细胞学技术、电子显微镜检查技术、免疫细胞化学技术、肿瘤标志物检测、激素受体测定等现代细胞和分子生物学技术应用于FNA。 (3) 实验室检查

甲状腺结节病人的初次评估应检测血清TSH水平。

a．甲状腺功能检查：检测T3、T4 、FT3、FT4、TSH(超敏方法)，可了解有无甲状腺功能改变。 b．甲状腺自身抗体：TGAb、TMAb、TPOAb升高支持桥本甲状腺炎的诊断。 c．降钙素测定：主要用于髓样癌的诊断。

d．Tg监测：用于甲状腺癌行甲状腺全切后的随访。 (4) 核素检查

核素检查可判断结节是热结节、温结节、凉结节还是冷结节。但核素检查不易发现小于10mm的结节。对恶性结节诊断的敏感性是较高，但特异性较差。主要用于高功能腺瘤和转移癌的诊断。 (5) CT检查

CT检查可判断结节是单发还是多发；是高密度、低密度还是混合密度；结节是否被强化。CT的诊断价值不如超声检查，因此不是常规检查项目。

通过甲状腺B超、放射性核素扫描、CT扫描、甲状腺功能测定等检查并结合症状、体征作出相对应的诊断。 3 治疗

症状性甲状结节，无论其甲状腺机能正常或亢进，均应采用外科或放射碘治疗，拒绝外科治疗或具有外科风险者，可能获益于高分辨率超声检查（US）指导下的热烧蚀治疗。恶性或可疑结节应当接受外科治疗。 3.1非手术治疗

绝大多数甲状腺病变的生长是依赖TSH，因病变内有TSH受体。甲状腺素可抑制TSH的分泌，阻止甲状腺结节的生长及诱导病变退化。当细胞学诊断为滤泡细胞肿瘤时，应进行TSH测定，对指导治疗有帮助。若TSH低于正常，提示为功能自主性腺瘤。对良性单纯结节的处理意见尚存在分歧[2]。多数认为TSH抑制剂治疗并不能缩小甲状腺结节。Franklyn等[3]报道甲状腺结节缩小者不足20%，而50%的患可自行缩小，其疗效难以确定。所以良性甲状腺结节的非手术治疗 （1）不推荐在碘摄入正常地区常规应用 TSH 抑制疗法来治疗良性甲状腺结节。（2）增大结节再次活检后结果仍为良性，则可继续观察,或基于症状和临床考虑予手术。（3）儿童甲状腺结节和孕妇甲状腺结节，甲状腺功能正常和减低的儿童或孕妇甲状腺结节，应行FNA检查。FNA结果可疑的可以考虑给予LT4（左旋甲状腺素）治疗，使TSH（促甲状腺素）维持在0.1～1.0mU/L。 3.2手术治疗：

3.2.1手术指征：①细胞学确诊或可疑为甲状腺乳头状癌；②反复活检，细胞学未能诊断的实性结节应积极考虑手术治疗。③细胞学结果为滤泡性肿瘤，可考虑行123I 甲状腺扫描，尤其是那些伴有血清TSH在正常值低限者。如果不存在自主高功能性结节，可考虑行一侧腺叶切除或全甲状腺切除术。④细胞学结果可疑为甲状腺乳头状癌或许莱特细胞肿瘤，不需行放射性核素扫描，依病变大小和其他危险因素，建议行腺叶切除或全甲状腺切除术，细胞学结果为良性，则不需要行进一步的诊断性检查或治疗。

3.2.2手术方式：理想的手术效果应达到既切除了所有的结节，防止复发，又避免甲状腺组织保留过少引起术后甲状腺功能低下，同时还要避免损伤侯返神经、气管、甲状腺旁腺等并发症。文献[4]资料显示甲状腺结节行甲状腺次全切除的复发率高达25%左右。Mchenry等[5]报告，约8.6%甲状腺囊肿经病理诊断证实为甲状腺癌；高功能腺瘤也有约3%的癌变率[6]。FNA和术中冰冻切片虽是目前公认的术前确诊率最高的方法，但它们对甲状腺恶性疾病的敏感性分别为86%、79%，且准确性还取决于检查操作者的诊断水平及病人甲状腺疾病的具体情况[7.8]。而术后1年甲状腺功能低下发生率约为5%。所以iuni等[9]提出甲状腺结节的手术范围应适当扩大。一侧叶单个或多发结节行患侧叶近全切除；双侧叶多发结节需行双叶近全切除+峡部切除。从而避免因结节复发而再次手术 3.2.3甲状腺手术的改良与进展 （1）小切口甲状腺次全切除术

现代甲状腺手术不仅要求确切的治疗效果；而且要求创伤小、痛苦轻、恢复快的效果；同时要求切口小、位置低、颈部疤痕不明显或完全没有疤痕的美学效果。传统甲状腺手术因离断颈前肌，创伤大。而颈前肌断端缝合后是瘢痕愈合，以及多个线结及引流物等所致的炎性反应，使皮下组织发生严重粘连，致使手术后较长时间内患者颈部活动受限，不能抬头视物。皮肤感觉异常也较明显且持续时间长。由于传统手术的缺点多因此现在已被低位小切口所取代，低位小切口切开颈白线后，根据需要向不同方向牵开而不离断颈前肌，病变切除后不放常规放置引流，用细丝线间断缝合颈白线3针，采用可吸收线皮内缝合法缝合皮肤切口。小切口甲状腺次全切除术因不离断颈前肌，故创伤小。因颈前肌肌膜完整，缝合线结少，创面平整，组织粘连轻，故手术后患者抬头视物受限不明显且恢复快。因皮下组织粘连轻、吸收快，故手术后患者皮肤感觉异常不明显且持续时间短。因此小切口甲状腺次全切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快的微创效果；同时具有切口小、位置低、疤痕不明显的美学效果。 （2）颈部无痕腔镜甲状腺切除术

低位小切口与皮内缝合法，在一定程度上满足了患者对美学的要求，但仍未达到某些患者对美学的特殊要求，仍未达到“颈部完全无痕”的最高境界。随着腔镜技术的发展，外科医生开始探索把腔镜技术应用于甲状腺手术，以期达到确切的治疗效果和最高的美学效果。自从GAGNER 1996 年率先报道甲状旁腺腔镜辅助下手术以来, 这一技术己被广泛应用[10]。自1997 年开始发展腔镜辅助下甲状腺手术+。1998年开始, SHIMIZU 等发展了无注气颈前悬吊的甲状腺腔镜辅助下手术[12】。随后, BELLANTONE等[13]报道无注气的腔镜辅助下手术。目前多种手术入路被发展, 如锁下[14]、腋下[15]、胸前乳晕[16]。腔镜下甲状腺切除术的成功开展，实现了是甲状腺外科的历史性突破，受到外科学界的极大关注。腔镜甲状腺切除术由使用超声刀和微创器械，因此创伤小、无出血，可以达到完全无血的手术境界。由于腔镜的放大作用，腔镜甲状腺切除术较传统手术更安全，发生神经、血管损伤的机更少。腔镜甲状腺切除术最终达到了“颈部完全无痕”的美学效果。参考文献

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