大肠息肉临床路径

（2009年版）

一、大肠息肉临床路径标准住院流程

（一） 适用对象。

第一诊断为大肠息肉（ICD-10 : D12.6/D12.8/K62.1/K63.5 ）

行内镜下大肠息肉摘除术（ICD-9-CM-3 : 45.42 ）

（二） 诊断依据。

根据〈〈临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），〈〈实用 内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著， （科学出版社）等国内、外临床诊疗指南

人民卫生出版社）、〈〈消化内镜学（第2版）》

1. 彻剂灌肠造影存在充盈缺损，提示结肠和 （或）直肠息肉；

2. 结肠镜检查发现结肠和（或）直肠息肉。

（三） 选择治疗方案的依据。

根据〈〈实用内科学（第 12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、〈〈消化内镜 学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南

1. 基本治疗（包括生活方式、饮食等）。

2. 内镜下治疗。

（四）标准住院日为 5-7天。

（五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合 ICD-10 : D12.6/D12.8/K62.1/K63.5 大肠息肉疾病编码。

2. 当患者同时具有其他疾病诊断，

径流程实施时，可以进入路径。

但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路

（六） 入院后第W3天。

必须完成的检查：

1. 血常规、尿常规、粪常规 +潜血；

2. 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、 Rh因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等）；

3. 消化道肿瘤标记物筛查（ CA19-9、CA24-2、CEA等）；

4. 腹部超声、心电图、胸片。

（七） 内镜下治疗为入院后第 V3天。

1. 术前完成肠道准备及签署结肠镜检查和治疗同意书。

2. 行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后 返回病房。

3. 按顺序进行常规结肠镜检查，检查时应用润滑剂。

4. 根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案，并按结肠息肉内镜治疗规范 实施治疗。

5. 术后密切观察病情，及时发现并发症，对症处理。

(A)出院标准。

1. 患者一般情况良好。

2. 无出血、穿孔、感染等并发症。

(九)变异及原因分析。

1. 患者年龄小于18岁，或大于65岁者，可疑存在肠道特殊疾病患者，进入相应临床路径。

2. 合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，退出本路径。

3. 息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科，进入结肠肿瘤外 科治疗住院流程。

4. 患者住院期间出现合并症， 如急性消化道大出血、肠道穿孔或活检病理提示为

恶性肿瘤等， 必要时转外科手术，转入相应临床路径。

5. 合并感染，需要继续抗感染治疗，进入肠道感染住院流程。

6. 多发息肉、大息肉或复杂情况：多发大于 5枚以上，或息肉直径 > 2cg或广基息肉；或 粗蒂息肉(蒂直

径 >1cnD ;或侧向生长型息肉等。

二、大肠息肉临床路径表单

适用对象：第一诊断为大肠息肉( ICD-10 : D12.6/D12.8/K62.1/K63.5 )

行内镜下大肠息肉摘除术(ICD-9-CM-3 : 45.42 )

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月曰出院日期:

年 月曰 标准住院日：5-7天

时间 住院第1天 口 询问病史和体格检查 住院第2天 口 上级医师查房 住院第3天 口 观察患者腹部症状和体征，注 意肠道准备情况 口 完成病历书写 口 评估结肠息肉经内镜下治疗的指 征 口 上级医师查房 口 开化验单，完善内镜前检查 主 □ 确认停止服用阿司匹林、波 要 利维等抗血小板药物至少 1周 口 确定结肠镜检查时间，落实术前 检查 口 完成查房记录 口 确定内镜下治疗方案，向患者及 其家属交待围手术期注意事项 口 行结肠镜检查，酌情行超声内 镜检查，根据检查所见采用相应内 镜下诊 口 与患者和家属签署结肠镜检查及 治疗治疗措施 同意书 □ 将回收的标本送病理 口 签署自费用品协议书 疗 工 口 完成上级医师查房记录 作 口 根据需要，请相关科室会诊 口 观察有无结肠镜检查后并发 症（如穿孔、出血等） 口 如无结肠镜检查禁忌症，继续肠 道准备 长期医嘱： 长期医嘱： 口 消化内科护理常规 长期医嘱：（检查后） 口 消化内科护理常规 口 消化内科护理常规 口 二级护理 口 一级护理 口 专科治疗后护理 重 口 少渣饮食 口 少渣饮食 口 少渣饮食或禁食 点 临时医嘱： □ 血、尿、便常规+隐血 临时医嘱： 临时医嘱： 医 口 清肠剂（治疗前两天开始肠道准 备。口 利多卡因凝胶1支 根据不同肠道准备方法选用不同药 物） 嘱 口 肝肾功能、电解质、血糖、 凝血功能、血型、Rh因子、感 染性疾病筛查 口 拟明日行结肠镜检查及治疗 口 肿瘤标记物筛查 口 次晨禁食（治疗当日） 口 心电图、胸片、腹部超声 主要 口 协助患者及家属办理入院 手续 护理 口 基本生活和心理护理 口 基本生活和心理护理 口 进行结肠镜检查相关宣教 口 检查治疗后常规护理 工作 口 进行入院宣教 口 协助进行肠道准备 口 内镜治疗后饮食生活宣教 口 并发症观察 口 准备次晨空腹静脉抽血 疾病 E匚有，原因： m匚有，原因： 1. 2. m匚有，原因： i. 2. 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 住院第6-7天 时间 住院第4天 住院第5天 （出院日） 主 口 观察患者生命体征、腹 部症状和体征，观察大便性 要 状，注意有无消化道出血、感 染及穿孔 诊 口 上级医师查房 疗 口 完成查房记录 工 口 向患者及家属交代出院后注意事项， 作 患者不适及时就诊 嘱 口 通知患者及家属今日出院 口 完成三级医师查房记录 口 通知出院处 口 上级医师查房 如果患者可以出院 口 继续观察患者腹部症状 和体口 继续观察患者腹部症状和体征，注意观 察有征，注意观察有无并发症 情况 无并发症 口 饮食宣教，预约复诊时间 口 预约取结肠息肉病理报告时间 口 将出院记录的副本交给患者 口 准备出院带药及出院证明 口 如果患者不能出院，在病程记录中说明 原因和继续治疗的方案 出院医嘱： 重 长期医嘱： 长期医嘱： 点 口 消化内科护理常规 口 消化内科护理常规 口出院带药（根据基础疾病带相关用药） 医 口 二级护理 口 二级护理 嘱 口 少渣饮食 口 少渣饮食 临时医嘱： 口 复查血常规 口 术后2天复查大便常规+ 隐血试验 主要 口 基本生活和心理护理 口 基本生活和心理护理 口 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 护理 口 检查治疗后常规护理 口 检查治疗后常规护理 口 出院指导 工作 口 内镜治疗后饮食生活宣 教 口 并发症观察 疾病 变异 1 . 匚有，原因： 责□有，原因： 1 . m匚有，原因： i. 记录 护士 2. 2 . 2. 签名 医师 签名