腹主动脉瘤腔内修复术中髂动脉通过困难的处理策略

Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.2, No.1, Jan 2016

文章编号：2096-0646.2016.02.01.05

•临床论著 •

腹主动脉瘤腔内修复术中髂动脉通过困难的处理策略程 灿 胡何节* 王晓天 方征东 孙小杰 葛新宝

安徽省立医院血管外科，合肥 230001

摘要：目的 探讨腹主动脉瘤患者行腔内修复术时髂动脉通过困难的处理策略。方法 回顾性分析2008—2015年安徽省立医院血管外科中心63例行腔内修复术的腹主动脉瘤患者的病例资料。分析患者在行腔内修复术中存在髂动脉通过困难的类型，发生频率，处理措施及效果。结果 在63例患者中25例遇到髂动脉通过困难，其中髂动脉狭窄13例，闭塞1例，扭曲11例，经处理后腔内修复术均成功实施。结论 髂动脉通过困难是限制腹主动脉瘤患者实施腔内修复术的一个重要因素，随着支架及其输送系统的改进及各种腔内技术的进步，因髂动脉通过困难所带来的禁忌证逐渐被淡化。关键词：腹主动脉瘤；腔内治疗；髂动脉

Management of hostile iliac artery during endovascular abdominal aortic

aneurysm repair

CHENG Can HU He-jie* WANG Xiao-tian FANG Zheng-dong SUN Xiao-jie GE Xin-bao

Department of Vascular Surgery, Anhui Provincial Hospital, Anhui Medical University, Hefei 230001, China

Abstract: Objective To analyze the treatment strategies of hostile iliac artery during endovascular abdominal aortic

aneurysm repair in Anhui provincial hospital. Methods Sixty-three EVARs were performed for abdominal aortic aneurysm between 2008 and 2015. The hostile iliac artery problems (include the types, incidence, treatment measures and effects) were analyzed retrospectively in patients with an abdominal aortic aneurysm. Results Twenty-five hostile iliac artery problems were encounted during EVAR. Of them, 13 were iliac artery stenosis, 1 was occlusions and 11 were tortuosity. Technical success for EVARs was achieved in all patients. Conclusions Although challenging iliac artery is a major obstacle during EVARs, it is no longer a contraindication to EVARs, for the advancements in endovascular technology and stent-graft and its delivery system.

key words: abdominal aortic aneurysm; endovascular repair; iliac artery

腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）因其微创性和术后30 d内死亡率低等优

*

通信作者：胡何节，E-mail：hu.hejie@163.com

Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.2, No.1, Jan 2016

点[1]，在腹主动脉瘤患者的治疗中应用越来越多。能否成功地实施EVAR，在很大程度上取决于髂动脉的解剖情况。髂动脉解剖异常主要包括髂动脉过短、狭窄、闭塞、扭曲及合并髂动脉瘤或者夹层。在腔内修复术中髂动脉狭窄、闭塞及扭曲常导致支架输送系统通过困难。本文旨在探讨2008—2015年安徽省立医院血管外科中心收治的腹主动脉瘤患者在行EVAR时存在的髂动脉通过困难的类型、发生频率、处理措施及效果。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

纳入2008—2015年安徽省立医院血管外科中心收治腹主动脉瘤患者63例，男性54例，女性8例，年龄43～90岁，平均年龄为（72±9）岁。所有患者术前行CTA检查，初步决定患者的手术方式。1.2 方法

本组患者均在气管麻醉下采取股动脉入路。术中麻醉充分后与腹股沟区股动脉搏动处做长约5 cm纵行切口，逐层分离暴露股总动脉、股浅及股深动脉，以血管吊带标示并备用阻断后，经股动脉置入导丝，猪尾巴导管造影。在造影完成后评估动脉瘤及入路情况，更换超硬导丝，将覆膜支架通过超硬导丝送入，完成腔内治疗。对术中操作过程无法顺利实施的患者，根据术中情况处理。

收集整理患者的病例资料，对术中出现髂动脉通过困难的患者，记录其类型，处理措施及效果。髂动脉轻度扭曲的定义为髂动脉扭曲成角45～90°；严重扭曲的定义为髂动脉扭曲成角＞90°；严重髂动脉狭窄的定义为髂动脉直径＜7 mm。

2 结果

63例患者均成功实施了EVAR术，术中髂总动脉通过困难的发生率为39.7%（25/63），其中髂动脉狭窄13

27

例（轻度狭窄11例，严重狭窄伴广泛钙化2例）、髂动脉闭塞1例、髂动脉扭曲11例（轻度扭曲9例，严重扭曲2例）。

另有双侧髂动脉瘤7例。无髂动脉夹层及髂动脉过短病例。

11例髂动脉轻度狭窄的患者，在术中予球囊扩张后成功置放腹主动脉分支支架；2例严重狭窄的患者，通过双向导丝技术均顺利通过狭窄段，在初步扩张后置入覆膜支架，利用其外鞘再次扩张，在重塑髂动脉后顺利通过支

架输送系统；9例存在轻度髂动脉扭曲的患者，在采用硬导丝纠正后顺利纠正髂动脉角度；2例严重扭曲的患者，

在分别采用肱-股动脉牵张技术纠正髂动脉后均成功实施EVAR手术。（表1）

3 讨论

因EVAR微创性及围手术期并发症发生率低等优点，越来越多应用于腹主动脉瘤的治疗。一项研究表明，2007年已经有约67%腹主动脉瘤患者行腔内治疗[2]。髂动脉是主动脉支架输送系统最常用的入路，为支架远端提供锚定区，为骨盆组织器官供血，所以髂动脉的解剖条件对EVAR能否顺利地实施非常重要。相关报道显示，约6.0%～15.4%[3,4]腹主动脉瘤患者因为髂动脉解剖异常不能实施EVAR。3.1髂动脉狭窄的处理

本组回顾分析63例腹主动脉瘤患者在腔内治疗过程中出现髂动脉通过困难的情况，显示髂动脉狭窄是EVAR术中髂动脉通过困难最常见的原因，髂动脉狭窄发生率为20.6%，低于Yun等[5]报道的发生率。常规认为髂动脉直径＜7 mm是EVAR的相对禁忌证。但

是，2012年Vallabhaneni等

[6]

报道显示，存在髂动脉

狭窄的患者在经过腔内治疗后EVAR实施成功率可以达

93.3%。

对髂动脉轻度狭窄同时无明显动脉壁钙化的患者，本

28《血管与腔内血管外科杂志》2016年1月 第2卷 第1期

表1 髂动脉通过困难的发生情况及处理髂动脉情况轻度狭窄

例数及严重程度11例1例狭窄90%伴严重钙化

严重狭窄

1例狭窄90%～99%伴钙化1例左侧髂动脉完全闭塞

处理及效果

分别采用6～10 mm逐步球囊扩张后均成功通过美敦力Endurant腹主动脉支架系统

使用导丝反复尝试无法通过闭塞段，经肘动脉穿刺，选入同侧髂动脉后，逐步通过狭窄段，通过股动脉切开引出，牵张导丝后，经股动脉切口引入导丝，以6 mm球囊初步扩张后，置入覆膜支架（美敦力），再次使用8 mm球囊扩张，同时利用外鞘再次扩张后成功通过美敦力Endurant腹主动脉支架系统

拟予置入AUI并做股股动脉搭桥术，术中双向导丝技术成功通过闭塞段，使用6 mm球囊初步扩张后，置入覆膜支架（美敦力），再次使用8 mm球囊扩张后成功通过输送美敦力Endurant腹主动脉支架系统

首先使用0.035 mm导丝通过闭塞段，跟进导管，更换Amplatz超硬导丝纠正扭曲后成功通过输送美敦力Endurant腹主动脉支架系统

首先经右侧股动脉入路置入Endurant腹主动脉支架对侧支，然后左侧经肘动脉穿刺，选入左侧髂动脉后，通过左股动脉穿刺处引出，牵张导丝后美敦力Endurant腹主动脉支架对侧肢

同样采用肱股牵张导丝技术处理后成功通过美敦力Endurant腹主动脉支架对侧肢

完全闭塞

轻度扭曲9例

1例左侧髂动脉扭曲270°

严重扭曲

1例左侧髂动脉扭曲210°

中心首选在球囊扩张后放置腹主动脉分支支架。对髂动脉严重狭窄或者广泛钙化的患者，先使用软导丝尝试通过狭窄段；当导丝无法通过时使用双向导丝技术再次尝试。在本中心对狭窄的患者，经过以上技术均成功通过狭窄段。在通过狭窄段后为预防扩张后髂动脉破裂，可以在经初步扩张后置入覆膜支架，然后根据所需要的直径扩张，重塑髂动脉。

3.2髂动脉闭塞的处理

髂动脉闭塞在EVAR过程中较少出现，本中心髂动脉完全闭塞的患者1例，拟予置入AUI并且做股股动脉搭桥术，术中通过腔内处理，成功重建髂动脉通路，顺利通过支架输送系统。

对存在一侧髂动脉完全闭塞的患者，常规认为应该选择开放手术或者在置入AUI同时做股股搭桥术。但是相关报道显示，分支支架的血流动力学及通畅率优于AUI，

并且置入AUI的患者围手术期并发症的发生率高[7-9]。所以，腔内通路技术越来越多应用于髂动脉闭塞的处理，这项技术在保证比较低髂动脉破裂风险的基础上建立了髂动脉通路[10]。

3.3髂动脉扭曲的处理

髂动脉扭曲是影响EVAR实施的重要原因。对轻度髂动脉扭曲的患者，首先采用软导丝尝试通过，然后更换为硬导丝纠正。如果无法纠正髂动脉角度，可通过肱-股或者对侧导丝牵张技术。但是相关报道显示，牵张技术导致椎基底动脉、神经系统及血栓发生的机率增加 [11]。对牵张技术失败的患者，可以采用双导丝技术，使扭曲的髂动脉逐步被纠正，同时防止在纠正过程中导丝对动脉壁产生过大的剪切力[12]。对于采用腔内技术无法纠正的髂动脉扭曲，有报道提到切除过长的髂动脉，在行端端吻合后重建髂动脉通路。

Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.2, No.1, Jan 2016

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当髂动脉扭曲或者狭窄通过现有技术无法解决时，有报道采用经髂总动脉或者主动脉入路实施EVAR。但是髂动脉入路需要做腹膜后切口，术中出血多，死亡率增加；术后住院时间和并发症的发生率均较股动脉入路增加[13,14]。腔内入路多为个案，仍然需进一步探究。

本文结合安徽省立医院血管外科中心近7年收治的腹主动脉瘤患者在实施EVAR过程中存在的髂动脉入路困难的情况及处理经验，分类讨论了常见髂动脉入路困难的处理措施，为临床工作在EVAR实施过程中遇到髂动脉

入路困难的问题提供参考。

4 结论

腹主动脉瘤患者常合并髂动脉解剖异常，严重的髂动脉狭窄、钙化、扭曲及闭塞，可以导致支架输送系统无法成功通过，导致EVAR失败。随着支架输送系统的改进和各种腔内技术的实施，因为髂动脉通过困难所带来的禁忌证逐渐被淡化。

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