单位（子单位）工程质量验收记录
广州市轨道交通三号线北延段施工5标【嘉禾站～龙归站盾构区间】土建工程
工程名称
结构类型
盾构隧道层数/建筑面积6407.1单延
米
施工单位项目经理序号
中铁隧道集团有限公司平正杰项 目
技术负责
人项目技术负责人
洪开荣开工日期2007-9-15
徐军哲验收日期2010-01-20
验收记录共 7 分部，经查 7 分部
符合标准及设计要求 7 分部
验收结论
1分部工程
合格，通过验收
2
共 9 项，经审查
质量控制资符合要求 9 项
料共核定符合规范要
求 0 项
共核查 3 项，符
合要求 3 项
安全和主要
使用功能核共抽查 3 项，符查及抽查结合要求 3 项
果经返工处理符合要
齐全，符合要求
3
符合要求
求 0 项
45
共抽查 5 项，符
观感质量验
合要求 5 项
收
不符合要求 0 项验收结论建设单位
监理单位
好
施工单位
设计单位（公章）
参加验收单位
（公章）
（公章）
（公章）
单位（项目）负责人：
总监理工程师：
单位负责人：
单位（项目）负责人：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
附件：《单位（子单位）工程质量验收纪要》。
附件15
单位（子单位）工程质量验收纪要
（地下轨道交通工程）
工程名称：
验收日期：
建设单位（盖章）：
填 写 说 明
1． 单位（子单位）工程质量验收纪要由建设单位负责打
印填写，提交给备案机关。
2． 填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。
3． 单位（子单位）工程质量验收纪要一式八份，建设单
位、监督站、备案机关、监理各持一份，竣工档案三份。
一、工程概况
工程名称工程规模结构类型施工许可证号监督单位建设单位勘察单位设计单位总承包单位施工单位（土建）施工单位（设备安装）施工单位（装修）监理单位检测单位施工图审查单位
工程地点工程造价（万 元）层 数开工日期监督登记号
注册号4401011301026
资
质
证
号
2、 参与工程建设有关单位及其合同工作范围
参与工程建设有关单位名称勘察单位
设计单位监理单位
合同工作范围
总承包施工单位专业施工单位（包括桩基础、结构（含初装修、二次装修）、建筑幕墙、钢结构、建筑设备安装、电梯安装及其它等）工程材料、结构及设备检测单位
3、 工程验收实施情况（1） 验收组织
建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干专业组。
1、验收组
组 长 副 组 长 组 员
2、专业组
专业组土建工程建筑设备安装工程通讯、电视、燃气等
专业工程
工程质量控制及工程安全和功能检验资料
组 长
组 员
（二）验收程序
1、建设单位主持验收会议；
2、建设、勘察、设计、施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况；3、审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料；4、验收组实地查验工程质量；
5、专业验收组发表意见，验收组形成工程质量验收意见并签名。
（三）未达到使用功能的部位（范围）及存在主要问题
（四）验收（专业）组成员签名
姓 名工 作 单 位职 称职 务
签 名
附件16
建设工程质量验收意见书
穗 质验[200 ]第 号 （建设单位名称）：贵单位在（地点） 兴建的（工程名称） （施工许可证号： ；监督登记号： ）于 年 月 日进行工程质量验收，并已提交《单位（子单位）工程质量验收记录》，经我站派员对工程质量验收工作进行监督，根据国家、省、市有关法律、法规及工程建设验收规范、标准，该工程质量验收的组织形式、验收程序、执行验收标准等符合工程质量验收有关规定，请及时办理工程竣工验收备案手续。 但尚存在以下需要整改的问题，希认真组织落实整改（注：需要时填写）： 监督机构名称： （公章） 年 月 日
此表一式四份，监督站、备案机关、建设单位及档案馆各存一份。
附件17
建 设 工 程 竣 工 验 收 报 告
工程名称：
建设单位（盖章）：
竣工日期：
发出日期：
（ 地下轨道交通工程 ）
填 写 说 明
1、建设工程竣工验收报告由建设单位负责填写，向备案机关提交。
2、填写要求内容认真，语言简练，字迹清楚。
3、建设工程竣工验收报告一式八份，建设单位、监督站、备案机关、施工单位及竣工档案三份。
工程名称工程规模（建
筑面积、道路桥梁长度等）
工程特点施工许可证
号
工程地点工程造价（万 元）合同工期开工日期
监督单位建设单位勘察单位设计单位监理单位工程检测单
位
监督登记号总承包单位施工单位（土
建）施工单位（土
建）施工单位（设备安装）施工单位（装
修）
其它主要参建单
位
专项验收情况
专项验收名
证明文件发出日期文件编号
称
土建子单位工
程质量验收记
录规划验收合
格证环保验收合
格消防验收意
见书
电梯准用证
其它验收合 格证明书工程竣工档 案认可书
对验收的意见
工程完工情况
工程质量情况工程未达到使用功能的部位（范围）对 设计、勘察、施工、监理单位的评价 工程竣工验收结论： 建设单位意见 工程项目负责人：（打印） 签名： 建设单位法人委托代表：（打印） 签名： 年 月 日 （单位公章）
附件18
工程实体交付使用接管确认证书
广州市轨道交通三号线北延段施工5
工程名称标【嘉禾站～龙归
站盾构区间】土建
工程
右线:YDK-12-389.8～YDK-15-599.2
地铁里程
左线:ZDK-12-393～ZDK-15-590.7
工程实体是否按合同最后完工？完工日期： 是，完工日期：2009年9月30号
移交的工程实体范围（附移交工程实体范围内设备清单）：
右线:YDK-12-389.8～YDK-15-599.2左线:ZDK-12-393～ZDK-15-590.7，138.4m，明挖盾构始发井、轨排井、中间风井；6个联络通道、3个废水泵房、8个洞门。使用的起始日期： 2010年1月20日
使用前限期完成的工程实体部分： 无
需要整改的工程实体部分： 见验收会议纪要工程检查记录表
使用期间须继续完善的工程实体部分及限定日期：
移交单位负责人参 加 单 位
接收单位负责人参加验交的单位及人员
参 加 单 位姓 名
姓 名
合 同 号
J3NJZ355
验收阶段
竣工验收
地下轨道交通工程
竣工验收备案表
工程
地下轨道交通工程
竣工验收备案表
建设单位名称
备案日期工程名称工程特点工程规模[建筑面积、层数、道路（桥梁）长度等]
结 构 类 型工 程 用 途开 工 日 期竣工验收日期
施工许可证号
施工图审查意见
勘察单位名称
设计单位名称
施工单位名称
监理单位名称
工程质量监督
机 构 名 称
资质等级资质等级资质等级资质等级
工程竣工验收备案文件目录
1． 建设工程竣工验收报告2． 施工许可证
3． 施工图设计文件审查意见4． 单位工程质量综合验收文件
①工程验收申请表②工程质量评估报告
③勘察、设计文件质量检查报告④单位（子单位）工程质量验收记录
5．市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料6．规划、公安消防、环保部门出具的认可文件或者准许使用文件
7．施工单位签署的工程质量保修书
8．商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》
9．法规、规章、规定必须提供的其他文件
①监督站出具的电梯验收准用证②燃气工程验收文件
③单位工程施工安全评价书④建设工程竣工档案认可书
备
工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全。
案
意
（公章）
见
备案机关负责人
年 月
日
备案经手人
备案机关处理意见： 经核查，位于广州市 区（县级市） 工程的竣工验收备案文件齐全，对照该工程质量监督机构提出的《建设工程质量监督报告》（编号： ），根据《建设工程质量管理条例》， 予以备案。 （公 章） 年 月 日
附件20
勘察单位
项目负责人： （公章）
意见设计单位意见竣 工 验 收 意 见
施工单位意见
年 月 日
项目负责人： （公章）
结构设计负责人： 年 月 日
技术负责人： （公章）项目经理： 年 月 日
监理单位意见总监理工程师： （公章）（盖注册章） 年 月 日建设单位意见
单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日
附件21
单位工程竣工施工安全评价申报表
工 程 概 况 项目经理证号其中文明施工得分 监督登记号 施 工 许可证号建筑面积 m2房屋工程主体结构 栋/层数其中地下室 层市政工程km开工日期 年 月 日竣工日期年 月 日总包单位安全 生产许可证号项目经理安全生产考 核合格证号其中文汇总明施工分得分 申报(总承包)单位名称： 工程名称工程地点建设单位(项目管理或代建单位)监理单位设计单位勘察单位项目经理自检日自检日序形象进度汇总分序形象进度期期施 5 工16 2单37 48 位各次评价平其中文明施工平均分自评等级 均分自竣工自评意见： 评章）项目经理签名： 企业安全负责人签名： 年 月 日塔吊施工设备使用已登记设施量(台)(台) 事故事故类别等级 施工 安全死亡重伤事故外用电梯使用量(台)发生时间 直接经济损 物料提升机安全网（公已登记使用量(台)(台) 已检使用量测(张)(台) 附着升降脚手架使用抽样检测已检测量(张)(座)(座) 简要经过和主要责任(人) 项目总监理工程师
序号监理单位对总承包单位各施工阶段评价记录
(人)
失(万元)
总监注册资格证号
其中文评价
检查得分明施工等级
得分 其中文明施工平均分承建的分部分项工程
检查日期形象进度备注
1 2 3 4 5 6 7 8 各次评价平均分
专业施工单位名称评价等级的施工安 全评价意 见
监理单位 对分包单 位
监理单 位对竣（公章） 工施工安全评专业监理工程师签名： 总监理工程师签名： 年 月 日价意见
项目负责人： （公章） 年 月 日建设单位意见
广州市建设工程安全监督站制
附件22
工程竣工施工安全评价申报资料目录表
（由总承包施工企业填报，装订在申报资料的首页）
工程名称： 监督登记号：
总承包单位（公章）： 监理单位（公章）：
序号
资 料 名 称
首页页码
共几页
序号
资 料 名 称
首页页码
共几页
盖有监理单位核对印鉴的施工许可证复印件安全生产管理目标考核汇总表工程项目管理人员名册施工现场安全检查评分表（原件，
应与评价书的企业自评页所填报的一致）
外用电梯准用证（原件）塔吊准用证（原件）
钢井架安装检测证（原件）附着式升降脚手架安装检测证（原件）
安全网抽样检测证（原件）安全网产品销量单（原件）工伤事故登记表企业职工伤亡事故调查报告书
施工用电检查验收表（原件）外脚手架分段检查验收表（原件）钢井架检查验收表（原件）模板工程安全检查验收表（原件）
中小型施工机具检查验收表（原件）
安全文明施工的荣誉证书（复印件）
资料编制人签名： 编制日期： 年 月 日项目经理审核签名： 审核日期： 年 月 日
（资料整理及填表说明见本表背面）
广州市建设工程安全监督站制
安全评价申报资料整理要求及填表说明
1．竣工安全评价的对象是以一个监督登记号代表的单位工程，或有特别要求经同意的单位工程中的分部工程；
2．本表要求的安全评价申报资料是工程完工后，由总承包施工企业从施工现场的有关安全管理资料中选取出来的，不需把施工现场的全套管理资料作为竣工施工安全评价申报资料。多个单位参建，申报资料也只要求组卷为一册资料；
3．工程完工是指安全评价申报单位按设计文件及工程合同要求的承包工程量已完成，人员、设备已退场，施工和安全防护设施已拆除；
4．本表要求提供的“施工现场安全检查评分
表”，是指施工现场（施工单位和监理单位）按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）的定期检查评分，对应 “评价申报表”填报的对于工程不同形象进度的各次代表性的自检评分结果，数量不多于8 份；
5．本表装订在申报资料的首页，申报竣工施工安全评价时与评价申报表同时送交安全监督机构；
6．申报资料的有关安全检查、验收表必须是情况的真实反映，若资料经鉴别是工程完工后补做的，则属无效资料，竣工安全评价不得评为优良；
7．签发《施工安全评价书》后，申报资料如数退回。
附件23
专业工程施工安全评价申报资料目录表
（建筑设备安装、装修等专业施工企业用表）
工程名称： 监督登记号： 专业分包 专业分包单位施工单位（公章）： 安全责任人（签名）：承建分部（分项）工程： 监理单位（公章）：
序号
资 料 名 称
首页页码
共几页
盖有监理公司校对印鉴的分包工程合同书复印件施工安全责任人任命书（格式由本企业自定）特种作业人员名册和操作证（复印件）施工现场定期安全检查记录（原件）分包施工现场范围的临时用电检查验收表（原件）中小型施工机具检查验收表（原件）属分包单位责任的施工安全事故报告资料编制人签名： 编制日期： 年 月 日项目总监理工
程师审核签名： 审核日期： 年 月 日
资料整理及填表说明：
1．本表要求的申报资料由在《单位工程竣工施工安全评价申报表》上登记的参与施工的专业施工单位提供，各单位的资料独立成卷，总承包单位或监理公司确认，若有关单位不提供评价申报资料，则安全评价书对该参建单位不予确认；
2．本表装订在申报资料的首页，同一施工单位承担多项专业施工的，也只提供一套申报资料，由总承包施工企业申报竣工施工安全评价时送交安全监督机构；
3．申报资料的有关安全检查、验收表必须是情况的真实反映，若资料经鉴别是工程完工后补做的，则属无效资料，竣工安全评价不得评为优良；
4．本表不适用于土建施工企业使用；
5．签发《施工安全评价书》后，申报资料如数退回。
广州市建设工程安全监督站制
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