特种设备安装改造维修告知书
施工单位 （加盖公章） 告知书编号：
设备名称 设备代码 设备制造单位全称 设备地点 型号（参数） 制造编号 制造许可证 编 号 安装改造维修日期 施工单位全称 施工类别 安装■ 许可改造□ 证编维修□ 联系人 地址 使用单位全称 联系人 地址 许可证有 效 期 号 传 电话 真 邮编 050000 电话 传真 邮编 注：1.告知书按每台设备填写，一式三份。 2.告知书内容应打印填写，不得随意涂改。
3.施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章） 4.告知书编号由质监部门填写。
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