申请（部门）单位：
仪器设备编号 仪器设备名称 数量及单价 取得日期 型号/规格 总 价 存放楼名及房间号 填报日期： 单据号：
符合以下报损报废情形的，请将描述项序号填入下划线： 1、超过使用年限（电子类产品6年，办公电脑6年，机电产品10年）经校正或维修后仍不能满足最低使用要求； 2、未超过使用年限，经技术专家鉴定确实不能满足最低使用要求； 3、继续使用有危险或易发生安全事故； 4、损坏严重或主要部件无处配购。 5、设备维修费用超过原值三分之一； 6、国家主管部门（单位）规定须予以淘汰或不准使用的。 上述各项未尽的情形，请填写： 申请人（签名）： 联系方式： 单台件原值5万元（含）以上仪器设备申请报废专家组（3人以上）鉴定意见： 单 位 鉴定 专家 归口管理部门审核意见： 签 名： 备注： 注：1、本表一式两份，“单据号”为资产管理员在资产管理系统中提交处置申请后生成的“在办单号”；
2、报废设备每台件都须单独填写本表（同类型同批次设备除外）；
3、未满最低使用年限但无法使用确需申请报废的设备，须附相关证明材料。
签 名 资产管理员初审意见： 签 名：
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