送教上门评估表

2019年送教上门学生评估表

学生姓名 基本情况 学生性别 出生年月 残障类型 生长发育 项 目 感知觉 粗大动作 精细动作 言语能力 识字 智商分值 身高情况 情况记录 主要病史 特别情况 等 级 评估项目 认 知 算术 能 力 交往 自理能力 服从指令 协调能力 情绪表现 行为控制 其它情况 优势 评估鉴定 不足 建议 评估人签名 学校意见 填表说明：

年 月 日 年 月 日 1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。

2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。

3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。 4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。 5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。

6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。 7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。 8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。 9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。 10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。

11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。

12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。 13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。 14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。