疼痛科管理与持续改进

十二、疼痛治疗管理与持续改进

评 审 标 准 评 价 要 点 4.12.1 开展疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。 【C】 1.有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。 2.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。 3.执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。 4.有创操作实行资格授权制。（详见标准条款 4.3.5.1、4.3.5.2） 材料目录: 1.卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知 卫医发[2007]227号。 2.疼痛科工作制度 3.各级人员岗位职责 4.疼痛科诊治范围 5.疼痛科诊疗常规及技术操作规范 4.12.1.1 6.执业医师相关资质证明资料 7.高风险诊疗操作的资格许可授权制度 实施疼痛治疗医院与医师8．介入诊疗人员资质及授权管理制度, 需具备卫生行政部门规定9疼痛医师有创操作分级与授权管理制度, 的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。 达到“A” 10.科室授权名册 【B】符合“C”，并 1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。 2.开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。 3.职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。 材料目录： 1.科主任资格证明文件及从业简历 2.医疗技术临床应用管理制度 3.新技术准入及临床应用管理制度 4.医疗技术风险管理制度 5.医疗技术准入制度 6.医务处监管职责. 7.医疗技术风险预警机制及预案 8.医疗技术损害处置预案 【A】符合“B”，并 相关学科有协调协作机制。 材料目录： 院内多学科联合诊疗会诊制度 欢迎下载

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4.12.2 依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。 【C】 1.依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。 2.根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。(属肿瘤科范围) 3..有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访 4.12.2.1 材料目录： 依据服务范围，建立疼痛1.疼痛评估制度 附件1.疼痛评估工具集方法附件2：疼痛强度评估记录表 评估、疗效评估与追踪随2.疼痛再评估制度 附件：疼痛再评估工具与方法 访等相关制度，规范开展诊疗活动。 达到“C” 3.疼痛疗效评估的规范与程序.附件：疼痛疗效评估记录表 4.疼痛及疗效评估的注意事项 附件：疼痛量化评估方法 5.疼痛科随访及复诊预约制度 【B】符合“C”，并 1.承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。 2.科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。 【A】符合“B”，并 有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。 【C】 1.应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估。 2.癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成。（属于肿瘤科） 材料目录： 4.12.2.2 疼痛科患者疼痛治疗前病情评估制度 癌症疼痛评估应当遵循“常【B】符合“C”，并 规、量化、全面、动态”评癌痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）或面部表情评估量表法或主诉疼痛程度估的原则。 达到“C” 分级法（VRS）。（属于肿瘤科） 【A】符合“B”，并 1.在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。 2.癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》。（属于肿瘤科） 3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。

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十二、疼痛治疗管理与持续改进

评 审 标 准 评 价 要 点 4.12.3 依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。 【C】 1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。 2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。 材料目录： 1对患者进行疾病知识的宣教实施方案。 2.宣教活动纪录 3.疼痛患者知情同意制度 附件：实施有创镇痛诊疗操作的书面知情同意书（疼痛4.12.3.1 诊疗知情同意书）。 依据服务的范围，为患者【B】符合“C”，并 提供疼痛知识教育，履行根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂知情同意手续。 达到“A” 的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。 材料目录： 1.门（急）病历书写管理制度 2.医患沟通制度 3.病历书写规范制度 【A】符合“B”，并 知情同意资料完整，疼痛知识教育好。 材料目录： 疼痛科资料保管制度 4.12.4 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。 【C】 4.12.4.1 1.有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预有疼痛治疗常见并发症防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。 的预防规范与风险防范2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。 程序，有相关培训教育。 达到“B” 材料目录： 1.疼痛科医疗事故预防及处置预案 2.疼痛治疗常见并发症的预防与风险防范程序 欢迎下载

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3.过敏性休克急救流程 4.高血压急救流程 5.缺血性心脏病急救流程 6.晕厥的处理流程 7.窒息急救流程 8.循环呼吸停止急救流程 9.非住院患者麻醉流程图 10.小针刀松解术流程图 11.星状神经节阻滞术流程图 12.腰交感神经阻滞术流程图 14.硬膜外腔阻滞术流程图 【B】符合“C”，并 1.相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。 2.相关人员熟悉各类风险的处臵流程和岗位职责。 材料目录： 疼痛科医师疼痛治疗的培训教育记录 【A】符合“B”，并 定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。 4.12.5 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 【C】 1.有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。 2.有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。 4.12.5.1 材料目录： 有质量与安全管理小组或1.疼痛科医院感染管理小组成员及职责 专人负责科室质量与安全2.疼痛科质量与安全小组成员及职责 管理工作。 达到“C” 3.医疗质量安全事件报告制度 4.疼痛科差错事故防范制度 5.疼痛科质控制度 6.关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定 7.抗菌药物临床应用管理规范 8.抗菌药物分级管理方法 欢迎下载

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9.麻醉药品、第一类精神药品管理规定 10.糖皮质激素类药物临床使用管理办法 11.精神药品管理制度 12.医疗证明管理制度 13.临床危急值管理与报告制度 【B】符合“C”，并 1.开展全程疼痛诊疗质量监控。 2.定期评价疼痛诊疗质量，有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。 . .

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