附件1
学生家庭填写表
安丘市
学校名称：
班级：
年月 日
备注 序号 家庭成员 姓 名 家庭住址 是否存在是否去过发热等症武汉等疫状 区 就诊情况 相关密切接触人员信息 居门住姓名 住址 联系电话 家 诊 院 学生 父亲 母亲 其他成员1 …… 注：相关密切接触人员定义为：与发热人员或与去过武汉人员接触者，此表留存学校。
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