第三章社区健康护理

第三章 社区健康护理

社区健康护理是以社区为单位，以社会学、管理学、预防医学和人际沟通等知识为基础，运用护理程序，对社区人群健康和社区环境健康进行管理的过程。社区健康护理在国外先进国家开展得较好，而我国目前处于刚刚起步阶段。近几年，通过加强对社区居民健康档案的建立与管理，促进社区健康管理工作，但是真正应用建档资料进行社区健康分析，作出计划，科学地进行社区健康管理的社区卫生服务机构尚不普遍。

社区健康护理的意义在于，其一是了解和诊断社区居民群体健康状况，及早发现健康问题，进行社区群体干预，促进和维护社区健康；其二是对社区环境健康进行管理，向政府提供保护居民健康的建设性意见，以此促进政府重视社区垃圾污染、噪声、汽车尾气等影响居民健康的因素；其三是促进社区建立有利于居民健康的各种社会资源。

第一节 社区健康与护理程序 社区健康护理的特点是侧重于社区的群体和环境的健康，有政府和相关部门的支持和参与，运用护理程序的方法对社区健康进行管理。护理程序是护理学常用的一种系统和科学的工作方法，是以系统理论、人的基本需要论和解决问题理论作为基础而形成的，护理程序运用于社区健康护理，进行全面的社区评估，找出社区中存在的健康问题并作出社区健康诊断，利用社区内外可利用的资源、从行政的角度制定社区健康计划，付诸实施，最后对实施的效果进行评价。

一、社区健康评估

社区健康评估是护理程序的第-步，是社区卫生服务人员通过收集与社区健康状况相关的资料，并对资料进行整理和分析的过程。其目的是为社区健康诊断提供依据，通过评估可使社区护士了解社区居民的整体健康状况、社区的功能状态及社区所具备的能力，明确社区内的文化差异、社区居民关心的热点问题、社区居民对改善社区问题的动机与目的等。总之，通过收集资料可以为下一步确立社区健康诊断，明确社区健康需求，找出有利和有害于社区健康的因素打下基础。收集资料的内容和方法如下。

(一)收集资料的内容

1.地理环境特征 社区健康状况受其地理位置、自然和人为环境的特征及资源多少的影响。

（1）地理环境：包括社区范围与面积的大小，社区位于城市、农村还是城乡结合处；相邻区域的特点，是否临近商业区、重工业区或交通枢纽、是否靠近山川河流等。是否有可利用的健身及娱乐等资源，气候是寒冷还是炎热等。

(2)人为环境:与健康有关的人类活动造成的污染有垃圾、噪声、废气、污水以及农业施撒的农药等，这些污染直接或间接地影响着社区居民的健康。

2.人口群体特征 评估社区居民的健康状况、性别和年龄构成等。寻找有共同特性和共同健康问题的群体是社区健康护理的重要工作之一。有共同问题的群体是社区卫生服务的对象之一。近年来，我国社区卫生服务加强了对社区健康档案的建设和管理，社区健康档案的建设实质是为社区群体的健康评估提供信息和资料。

（1）人口基本情况:包括性别和年龄

的构成、人口数量、人口密度和人口动态

(出生、死亡、婚姻、离婚和死产)等。

(2)群体健康状况:包括死亡率和死因排序；疾病类型及其发病率、患病率和罹患率等；潜在健康问题人群，如经济贫困，未婚母亲及酗酒成瘾等群体。

(3)社区居民的价值观、宗教信仰和社会规范、文化和历史等。

3.社会系统特征 包括卫生保健和社区福利资源、政治和政府决策、社会经济与就业、文化与教育、交通与安全、娱乐和信息传递等。社区居民的生活方式和行为受这些因素的相互影响而发生变化，从而导致社区健康的变化。

(1) 卫生保健资源：评估该社区卫生服务机构的种类和数量，卫生服务机构的种类-般包括：治疗性卫生服务机构(如各级医院、急救中心)，预防性卫生服务机构(如疾病控制中心、妇幼保健院)，社区卫生服务机构 (如社区卫生服务中心/站、诊所)，疗养型卫生服务机构（如老年公寓、老人院)；评估居民对社区卫生服务的利用情况，评估卫生工作人员的数量、种类；评估卫生服务经费的来源等。

(2)社区福利资源:评估政府对低保户的生活津贴补助，社会对贫困家庭或患疑难病者的救助等各种社会福利资源的种类、分布及可利用程度。

（3)政治及政府决策:通常政府对卫生政策的制定和社区问题的解决有重大影响。社区卫生资源的分配与政府重视程度有绝对的关系，社区持续而稳定的发展需要有稳定的政治环境和健全的法律做保障。

(4)社区经济与就业:经济发达地区的社区卫生保健机构，其设备更新和社会福利事业的发展较快。评估指标包括社区产业性质、社区居民生活水平、医疗保险加入情况、从事职业分布、失业率和低收人阶层等。

(5)教育:教育可提高居民的整体素质，提高居民对健康和对其影响因素的认识，以此达到为之改善而付诸行动。评估内容有居民学历构成，学校、老年大学和各种继续教育机构的数量、分布以及设备状况，社区人群接受教育的状况，卫生保健知识宣传情况等。

(6)交通与安全:便利的交通条件能使社区的残障人生活丰富多彩，完善的交通安全对策可以预防因交通事故造成的死伤，这些都有利于维持和促进居民的健康。

（7)社区娱乐:运动和休息是维持健康必不可少的活动，社区的娱乐设施，运动和休息场所的种类、数量以及利用情况，晨练和晚练活动，运动会和节日庆祝活动等与社区居民的健康状况和生活质量相关。

（8)信息传递：主要指收集社区居民如何获得与健康相关的信息，供需双方如何沟通和联系等。

(二)、收集资料的方法

社区收集资料与临床不同，如何在短时间内收集到较全面的资料取决于收集资料方法的正确性。社区健康护理首先收集现有的二手资料，还可以通过社区调查、实地考察、社区讨论等方法收集社区健康的相关资料。

1.查阅文献 主要查看已有的社区健康的相关资料及各种记录数据，以此判断社区健康问题。查阅社区卫生服务中心(站)的居民健康档案是提供二手资料酌有效途径，另外还可以通过医疗、卫生防疫等机构获取信息；社会体系的资料可以

通过政府、居民委员会或派出所等机关的

存储资料或卫生年鉴和有关期刊、;杂志、报纸等资料获得。

2.社区调查 其目的是通过调查了解和确认社区中与健康相关的某一方面的问题等。

社区调查的方法主要有访谈法和问卷法。访谈法是针对社区内某-健康问题，访谈与其相关的重要人员，如社区居民委员会主任等，通过访谈可以获得居民对社区健康的认识以及态度等有价值的主观资料，从中找出问题的根源。问卷法是指在某-段时间内，向社区的特定人群进行调查，分为普查和抽样调查，常见的有社区高血压、糖尿病等慢性病患病率的普查，对社区历年卫生人力资源的情况调查等。

3.实地考察 指社区护士直接深入到社区，;观察居民的生活方式和互动方式，如居民的居住环境、设施、交通工具、服务机构的位置和垃圾处理情况等。目的是收集客观资料，分析其发展及变化趋势，从而明确社区存在的主要健康问题。

4.社区讨论会 -般以6～12人组成小组的形式，将社区居民组织起来，了解居民的健康需求和对社区健康政策的看法等。另外还可以看出居民参与社区活动的积极性等。讨论有两种形式，其一是专题讨论，即在主持人的引导下，就调查问题广泛、深入、自由地交换意见和观点，主要用于收集居民行为和态度等方面资料时；其二是选题讨论，即主持人列出问题后，每位参加者根据自己的观点按优先顺序对问题进行排列。

(三)整理与分析资料 整理与分析资料是社区护士将收集到的资料，运用流行病学方法对其进行分类，加以分析与推断。以下是整理分析资料的主要步骤。

1.复核资料 为判断资料的有效性和准确性，社区卫生工作者组成评估小组;检查与核对收集的各种资料的真实性和可信性。

2．分类资料 将收集的资料按-定的方式进行分类，一般按地理环境、人口群体和社会系统3个特征进行分类。

3.整理与分析资料 分类后对资料进行系统整理。一般来说，二手资料的数据如果是率、构成比等相对数可以直接使用，如果是实际的原始数据等绝对数或问卷调查的结果，可以运用计算机进行统计分析。资料可分为定量资料和定性资料。如果是定量资料，可用统计数据（均数、率)等比较和分析，圭要用于类似的社区、;省市乃至全国资料进行比较，但进行率的比较时，耍注意率的标准化。对定性资料则按其内容分类，按问题提出的频率确定问题的严重程度。

社区护士常从以下几个方面寻找社区健康问题:①社区内与健康有关的问题;；②患病率、死亡率；③社区群体生理和心理上的危险问题；④居民的健康需求；⑤公共设施方面的问题；⑥解决社区活动问题的意见和建议；⑦社区功能和社区环境方面的问题。

二、社区健康诊断

社区健康诊断又称社区健康问题，它是对收集的社区资料进行分析，推断现存或潜在的社区健康问题的过程。其宗旨是为科学地制定社区卫生服务计划提出方向。在具体工作中，往往需综合各种评估方法得出社区健康诊断。

（一）社区健康诊断的确立

社区健康诊断的陈述和书写格式与临床护理诊断一致，包括3个基本要素，

即社区健康问题(Problem,P)、产生问题的原因 (Etiology,E)、可以推断问题的主观和客观资料(Signs,S)，又称PES公式。例如：某社区对居民进行糖尿病发病率的抽样调查，发现该社区居民糖尿病的患病率高于全国平均水平，经分析属于社区应对能力失调(P)的诊断范畴；通过社区居民问卷调查和到社区卫生服务中心的实地考察发现，产生该现象的原因(E)是社这卫生服务中心没有对其居民进行充分的健康教育；具体体现的主观和客观资料（S)是社区群体缺乏糖尿病的相关知识，社区没有实施健康教育的场所，社区护士人员少、顾及不到健康教育等。 （二）确定社区健康诊断的优先顺序 在进行社区健康评估和确定社区健康问题的过程中，社区护士常常同时面临各种程度不同的社区健康问题，如:①某些对社区健康危害严重或放置下去危害可能扩散的问题，如社区偏瘫病人多、水中含氟量高、缺乏照顾服务体系等；②社区居民迫切希望解决的问题，如小区的道路问题和垃圾污染问题等；③通过社区护士能解决和协调的问题，如社区孕产妇缺乏育婴知识等；④预算少，收效大的问题；如在老年大学或老人院等老年人聚集的场所宣传和预防流感的知识，演练洗手技巧等；⑤现在正在进行，将来可能成为一种推动社区健康力量的预防性问题，如建立良好的生活方式、改善个人卫生习惯、促进健康自我管理能力的形成等；⑥实施可能性大的问题，也就是社区有解决问题的条件，如社区行政和居民的动机、可利用资源情况、社区护士解决问题的能力、解决问题的政策相目标、对社区问题了解的程度等。

为此，社区护土根据社区存在的健康问题的轻重缓急进行排序。-般的排序原则是:①对社区居民的生命构成威胁、危害大、影响面广、而且解决可能性较大的问题；②可导致社区居民身心出现健康问题，但不会直接威胁居民生命的问题；③虽然目前没有影响居民的健康，但将来有可能影响居民健康的问题。

三、社区的健康计划与实施 (-)社区的健康计划

社区的健康计划是社区护士根据确定的社区健康问题，制定相应的活动目标和具体实施方案的过程。社区健康计划的制定是从发展社区健康的角度，制定短、中、长不同时期的目标和措施。此计划与个人计划不同，需要社区政府及其他组织人员、其他医务人员的共同合作，才能得以实现。社E健康计划的具体内容包括确定对象和活动目标、制定具体的措施方案。

1.确定对象 社区健康管理的对象包括社区中存在共同健康问题的群体和社区内需要改善的环境和设施等。如社区所有患慢性病的群体、社区孕产期妇女、社区污水和垃圾、社区卫生保健机构等。 2.确定活动目标 活动目标是社区卫生工作者针对相应的社区健康问题，通过各种社区活动所期望达到的预期结果。因此制定目标要具体，且与社区健康问题密切相关，要规定时间期限，注意目标应是可观察和可测量的，并通过社区护士和社区自身努力能达到。例：如针对“社区应对能力失调：社区居民糖尿病的患病率高于全国平均水平\"这一社区健康问题，社区制定预期达到的目标是:1年后达到“社区居民能准确地描述糖尿病的疾病及预防保健知识”、“社区卫生服务中心有宽敞明亮的健康教育场所”、“有专门负责健康教育的人员”等。

3.制定具体的实施方案 社区健康管理的实施方案是针对整个社区的某项健康问题进行的干预，因此方案的制定比较复杂，其具体的制定过程如下。

（1）选择活动方法：社区活动常见的方法有群体健康教育、家庭访视、孕妇学校和康复训练等。社区护士要注意选择适合该活动的切实可行的方法，同时也要注意同一种方法并不一定适用于相同问题的所有社区，因此要在详细了解该社区的自然、心理、社会，文化经济和政治等因素的基础上，选择适宜于该社区的活动方法。

(2) 明确社区的现有资源并选择最佳的干预策略：社区护士在分析社区内外各种资源时，要特别注意该社区是否拥有“有助于解决问题的资源”，在考虑可利用的社区资源的基础上选择最佳的干预策略。

(3)安排实施时间：如果计划实施时间为1年，，要确定1年进行几次，每次间隔的时间。如该项健康教育计划在1年内进行4次，每次间隔3个月等。

(4)预算经费:各项社区活动都需要经费，因此在制定计划时要进行经费预算，要详细说明经费来源预算和支持预算。如人员、设备或材料预算等。

(二)社区健康计划的实施

社区健康计划的实施是以社区健康为中心的综合干预。实施是计划付诸行动的阶段，尤其是将计划用于社区健康护理时，实施不仅是一项护理行为，更重要的是如何来协调各项措施的落实。例如，针对“社区应对能力失调: 社区居民糖尿病患病率高于全国平均水平“这一社区健康问题，实施制定的计划时，为达到“社区居民能准确地描述糖尿病的疾病及预防 保健知识”这一预期目标，社区护士应积极组织本社区居民开展糖尿病的健康教育活动，以此实现预期的目标。 四、社区健康评价

社区的健康评价是总结经验、吸取教训、改进和修正计划的过程。由于社区健康管理活动的时间长，覆盖面广，效果不如个人和家庭护理突出，所以评价显得尤其重要。

（一）社区的健康评价的分类

评价可按照时间顺序分为事前评价、中期评价和事后评价。也可以按活动性质分为过程评价和结果评价，下面主要介绍后者的分类方法。

1.过程评价 指对护理程序各个阶段的评价。

(1)评估阶段:评估阶段是对收集的资料进行评价，包括资料的可靠性、是否涵盖社区居民关心的健康问题、收集资料方法是否适宜等。

（2）确定问题阶段:此阶段对社区健康诊断的评价，包括提出的社区健康问题的正确性和可行性、问题是否反映了居民的健康需求、是否明确地找出问题的原因和相关因素等。

(3)计划阶段：计划阶段指对制定的计划进行评价，包括目标和措施是否以服务对象为中心，是否明确、具体和可行，计划有无居民的参与和制定，是否考虑到有效利用社区资源等。

(4)实施阶段：指对计划付诸行动阶段的评价，包括是否按照计划加以实施，服务对象是否获得所需的支持与帮助，是否记录了服务对象对护理措施的反应，是否按预期规定目标进行，是否花费最少人力、物力和财力等。

(5)评价阶段:评价内容包括是否制定评价标准、是否进行了过程评价，对评价过程中发现的各种问题是否及时修正，同时评价是否有服务对象、社区护士和其他相关人员的参与程度，评价是否实事求是等。

2.结果评价 指针对计划项目实施情况所达到的目标和指标的总体效果评价，分为近期效果评价和远期效果评价。近期效果评价主要包括护理对象的知识、态度和行为改变情况、费用等；远期效果评价包括患病率及其危险因素的变化情况、经费效益比等。

(二) 社区健康评价的指标 社区健康评价的主要指标有:①社区居民的群体健康指标，包括各年度发病率、患病率、就诊率和死亡率的变化；②社区环境状况改善的相关指标，如社区垃圾处理等；③社区预防保健指标，如新生儿访视率、儿童计划免疫接种的覆盖率等；④社区卫生服务资源的评价指标，如社区卫生服务中心 (站)的数量、人员配备等；⑤社区居民健康档案的建档率；⑥社区医疗费用；⑦居民健康观念和健康行为的转变、家庭健康问题和健康行为的转变、与相关卫生和福利机构的联络与协调等。

第二节 社区居民健康档案的建立与管理

居民的健康档案是记录与社区居民健康有关的文件资料。2009年起逐渐在全国统一建立标准化居民健康档案。从居民健康档案记录的基本资料，不仅可以了解个人、家庭的健康信息，也为监测和解决个人的健康问题提供依据，还可以通过资料的横向分析，了解社区群体的健康状况和家庭情况等，为解决社区健康问题提供依据。科学、完整和系统的居民健康档案是社区卫生服务人员掌握居民健康状况的基本工具，是为居民提供连续性、综合性的社区卫生服务的重要依据。建立健康档案和动态管理健康档案是社区护士的主要工作之一。

1．掌握居民的基本情况和健康变化居民健康档案记载着每位居民的健康史和家庭情况，健康档案能为其疾病诊断和护理提供依据。

2、为解决社区居民群体共性健康问题提供依据 通过对社区健康档案中个人和家庭资料的横向整理与分析，可帮助社区卫生服务人员了解社区群体的健康趋势及存在的主要健康问题，为社区群体、家庭制定科学可行的社区健康活动计划。

3、为社区卫生服务的深入研究提供资料 规范的居民健康档案也是宝贵的科研资料。准确，完整、规范和连续性的居民健康档案可为前瞻性研究居民健康状况，探讨危险因素提供具体的数据和资料，可以帮助社区卫生服务人员不断地回顾和积累管理病人的经验，了解疾病的自然史，以及评价社区医护人员诊治护理的效果。

4、为全科医学和社区护理的教学提供信息 健康档案是医学和护理学研究的基础。经过计算机管理的健康档案，能动态管理和观察个人健康指标，是社区护理教学和社区护理人才培养的重要资料。

5、为评价社E卫生服务质量提供依据 健全的健康档案记载着居民连续动态的健康状况，可以从中看出社区卫生服务的建档质量。

6、为司法工作提供依据 健康档案的原始记录具有全面、客观和公正的特

点，因此可为解决社区医疗护理纠纷等提供客观的依据。

二、居民健廉档案的建档对象

社区居民的建档采取居民自愿的原则，辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民只要愿意参加都是建档对象。但由于辖区居民较多，普及建档率很难达到100%，我国现阶段将建档的重点对象放在0～36个月的儿童、孕产妇、老年人和慢性病病人等人群上。

三、居民健康档案的内容

健康档案的记录内容各省市有所差异，部分地区使用电子健康档案，仍有部分地区沿用记录式纸制健康档案，虽然从理论上讲、居昆健康档案可划分为个体健康档案、家庭健康档案和社区健康档案，但由于社区健康档案(附表2)是通过社区健康调查将社区卫生服务状况、卫生资源以及居民健康状况进行统计分析后才得以建立；家庭健康档案(附表3)是通过家庭各成员健康资料的总体分析得以体现。根据我国基本公共卫生服务规范要求，居民个人健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本信息 包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息 (附表4)

2.健康体检 包括一般的健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药的情况、健康评价等(附表5)。

3.重点人群健康管理记录 包括我国基本公共卫生服务项目要求的0～36个月的儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重症精神疾病病人等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录 包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。

5．农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况，家庭成员主要健康问题，社会经济状况，农村家庭厨房、厕所使用，禽畜栏设置等信息。

四、居民健康档案的建立

1.征得居民同意后建档 通过逐户入户调查，建立居民健康档案，但为保护个人隐私，除保证信息不公开外，还将坚持居民自愿的原则。

2.就诊服务对象的建档 对于首次就诊者，医务人员应依据自愿原则为其建立健康档案;对于需要建立健康档案的居民，应耐心解释健康档案酌作用，促使居民主动配合建档。

3.重点管理人群的建档 通过入户服务（调查）、疾病筛查和健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务中心(站)组织医务人员为重点管理人群建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录，对于重点管理的人群则主要由责任医务人员在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。

4.发放居民健康档案信息卡 对建立了健康档案的居民，同时为其填写和发放居民健康档案信息卡，嘱其在就诊或随访时使用，其目的是便于查找健康档案(附表6)。

5.随时补充和更新健康档案内容 当己建档居民就诊或随访时，应持居民健康档案信息卡，由导诊人员从居民健康档案室调取该居民的健康档案，由接诊医务人员根据复诊或随访情况，填写相应的表格或栏目。并补充和/或更新主要问题目录。

6.将医疗卫生服务过程中建立的健

康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子健康档案。

五、居民健康档案的管理 《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案》(国发〔2009〕12号) 提出“逐步在全国统-建立居民健康档案并实施规范管理”，可见国家对居民健康档案的重视程度。在进行健康档案的管理过程中应注意逐步完善健康档案、具有前瞻性地收集资料、基础资料要保密并保持其动态性。具体管理策略有以下4点。

1．建立健全居民健康档案管理的相关制度 采用健康档案的建立、管理和使用-条龙的管理方法，在基础建档、更新和补充、信息利用3个重要环节上制定、补充、完善和强化各项制度与措施。

2．逐步实施健康档案酌网络管理 推行统一的、标准化的电子健康档案是实现健康挡案管理现代化、规范化的有效途径。通过电子档案可以方便地调用或查询服务对象的健康信息，自动进行统计分析和随时提取，实现多项服务功能，有助于实现区域健康信息资源共享，对于最大限度的发挥健康档案的作用具有十分重要的意义。

3．加强督导与考核 加强组织领导，定期组织督导、考核和技术指导，确保工作质量。卫生行政部门要定期对各地建档工作情况进行督查，对工作完成情况好、档案完整准确、利用率高的单位进行表彰奖励。

4．完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健康档案。

六、建档服务的考核标准

居民健康档案的考核标准有以下3 项，即健康档案建档率、健康档案合格率和健康档案使用率。具体的计算方法是：

1．健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%

2.健康档案合格率=填写合格档案份数／抽查档案总份数×100%

3.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%

有动态记录的档案，即指1年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的相关服务记录。(赵秋利)

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