发药差错分析制度

一、

科室要建立《发药差错登记表》记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。 二、 三、

出现发药差错时科室负责人召集全科室人员对此次差错事故进行分析讨论。 找出发药差错出现的原因

1. 发药人员责任心不强、注意力不集中、印象式发药导致差错发生。 2. 药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品易

出现药品调剂差错。

3. 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就

发给患者，造成错误。

4. 发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。 5. 发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟

悉掌握。

四、

根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理

1. 一般差错：错发药品及时发现追回或未用于患者；未按处方发药多发或少发

药经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害

2. 严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精

神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，分装药品错误、用法错误，发放假劣药品等已用于病人，并对病人造成一定的身体损害。

五、

药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告

教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按《我院假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的处置预案》处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，提出防范措施，并修订相关制度。 六、

对此次差错事故提出整改措施

1. 加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心。 2. 加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品。 3. 定期加强药学人员的业务学习。

医院发药差错报告表

发生日期 科室 上报日期 差错性质（请打“√”） 发生时间 上报时间 发现者 科主任 一般差错□； 严重差错□： 事故□ 当事人基本信息 姓名 工作年限 职称 患者基本信息 处方号（住 院号） 发生经过及后果： 姓名 年龄 诊断 处理意见： 原因分析： 改进措施： 药剂科意见： 说明：发生发药差错，应及时填写报告表一式二份送交药剂科，药剂科签意见后一份由科室保存，另一份由药剂科保存