宫颈环形电切术治疗宫颈高度鳞状上皮内病变远期随访情况及复发的

无复发组年龄、锥切标本尺寸比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后切缘阳性者复发率高于切缘阴性者（P

< 0.05）,纤维间质切缘及内切缘緣阳性者复发率均高于切缘阴性者（均0.05）,内切缘阳性者复发率均高于 外切缘阳性以及纤维间质切缘者,差异均有统计学意义（均P < 0.05）。术后高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）阳

性者复发率高于HR-HPV阴性者,TCT异常者复发率高于TCT正常者，差异均有统计学意义（均F < 0.05）； HR-

HPV联合液基薄层细胞检测（TCT）预测复发的敏感性及阴性预测值均为100.00%.术后内切緣阳性、随访HR- HPV阳性及TCT异常是术后复发的独立危险因素（均P< 0.05）。结论 临床随访过程中应充分考虑上述影响

因素并为患者制定个体化的随访方案，最大程度降低疾病复发和进展的风险。【关键词】乳头状瘤病毒，人;高危型;宫颈环形电切术;宫颈鳞状上皮内病变;复发

doi:10.3969^.issn,1671-0800.2020.03.019【中图分类号】R737.33【文献标志码】A 【文章编号】1671-0800（2020）03-0325-03宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL） 后将标本送病理检查确诊为HSIL； （3）

整个转化区完全切除（切除范围〉病灶

属于宫颈癌前病变，其发病的主要诱因 均为首次行宫颈环形电切术治疗;（4）术 外缘0.3 cm）,并釆用电凝止血。术后釆 为高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）感 后6个月内随访无残留；（5）术后3年的 用碘仿纱布填塞阴道，次日取出。所有

染。持续感染该病毒会导致患者病情加 随访资料及检查结果完整。排除标准:剧,严重威胁患者生命健康叫宫颈环形 （1）有其他恶性肿瘤病史；（2）有其他宫 电切术具有操作简单、出血少及愈合时间 颈治疗史；（3） HR-HPV、液基薄层细胞锥切标本标记定位后均送病理科检查。1.2.2病理标本处理及切缘状态判定 对锥切标本尺寸进行测量,其中长度为:

短等特点，近年来逐渐成为HSIL的重要 检测（TCT）及阴道镜检查结果不明确 标本高度，宽度为宫颈外口至标本底端 临床治疗手段,但仍然难以避免术后病灶 者。收集全部入选患者年龄、锥切标本 纤维质切缘的距离，周长为标本底边周

残留及复发的情况发生叫随访数据资 尺寸（长、宽及周长）、切缘状态（切缘阳 长。采用10%甲醇固定1 d后，取矢状

料多在HSIL患者术后6〜12个月内， 性情况及切缘类型）、术后3年相关检查 面共12等份全部包埋制片，观察切缘状

态及切缘类型。其中切缘阳性判断标准

尚缺乏远期随访情况及复发报道。笔者 结果等基础资料。重点分析了宫颈环形电切术治疗HSIL 后3年的远期随访情况及复发的危险因

1.2方法为：标本切缘与HSIL距离在0.1 cm内

1.2.1手术方法麻醉方式选择腰麻或 或仍可见HSIL存在于标本切缘。切缘 硬膜外麻联合腰麻,患者取膀胱截石位,

素,以供临床参考。现将结果报道如下。类型可分为纤维间质切缘、外切缘及内

常规消毒、铺巾，放置窥阴器以充分暴露 切缘。其中，靠近阴道部分的切缘为外

1资料与方法

官颈，碘试验观察宫颈病变范围，并结合 切缘，靠近子宫颈管内口的切缘为内切

1.1 一般资料 选择2013年1月至 术前阴道镜对宫颈转化区类型及病灶范 缘。若同一个标本累及切缘超过1个则

2016年10月在浙江省台州市妇女儿童 围的评估结果，选择适宜型号的电切环, 医院行宫颈环形电切术治疗的HSIL患 确保能切除至碘着色区0.3〜0.5 cm外;者584例。纳入标准：（1）符合宫颈环形 设定50~70W电切功率,30 W电凝功

遵循靠近宫颈切缘优先的原则，顺序依

次为内切缘-纤维间质切缘亠外切缘。1.2.3随访方法 参考文献［4］制定的

电切术治疗指征叫（2）宫颈环形电切术 率，从宫颈2点位置开始均匀而缓慢移 随访计划，即行宫颈环形电切术后切缘

动电切环对病灶进行360。顺时针旋转

作者单位：318000浙江省台州，台州市阳性者，术后4〜6个月、术后1年、术

切除，按照转化区类型确定宫颈切除长 后2年及术后3年常规复查随访；术后 度（1型:切除0.7〜1.0cm, 2®：切除1 cm,

妇女儿童医院通信作者：黄灿，Email： W349921®切缘阴性者，术后1年、术后2年及术后

163.com3型:切除〉宫颈总长的1/3）,尽可能将 3年常规复查随访。复查内容：妇科检• 326 •查、HR-HPV检测、TCT以及择期进行阴

Modern Practical Medicine, March 2020, Vol. 32, No. 32.2复发组及无复发组年龄、锥切标本 TCT预测复发的敏感性及阴性预测值均

为 100.00%。道镜活检。通过阴道镜对阴道和宫颈进 尺寸比较两组年龄、锥切标本尺寸差异

行观察，若醋酸白和/或碘不染色则给予

均无统计学意义(均P > 0.05)。见表1. 2.5术后复发危险因素ZogisZ/c回归分

多点活检，若阴道镜显示转化区三型则 实施宫颈管搔刮术。另外，按照阴道镜 活检病理报告，将随访结果分为残留、复

2.3术后不同切缘状态及不同随访方 析 术后内切缘阳性、随访HR-HPV阳 法下患者的复发情况比较584例患者

性及TCT异常是术后复发的独立危险 因素(均P< 0.05).见表4。中,576例有切缘状态记录(排除1例外

发、无复发及进展。其中残留为:患者术 切缘状态不明，1例内切缘状态不明，6

后随访发现HSIL时间W6个月，复发 例术后3年随访进展)；其中60例切缘

3讨论3.1行宫颈环形电切术治疗HSIL术后

3年内复发的危险因素相关指南根据 为:术后随访发现HSIL时间> 6个月。 阳性，占 10.42%(60/576)=术后切缘阳性者复发率高于切缘阴

此外，结合术后3年内随访复发情况，把 入选患者分成复发组及无复发组。1.3观察指标对比复发组及无复发 组患者的年龄、锥切标本尺寸;对比术后

不同切缘状态、术后不同随访方法结果 下的复发情况，分析不同随访结果对复 发的预测价值；并进一步分析术后复发

的危险因素。1.4统计方法 运用SPSS 23.0统计软 件进行统计学分析,计量资料采用均数士 标准差表示，采用r检验；计数资料采 用牙或丹：sfter检验；术后复发的危险因

素采用Zogist/c回归模型分析。P< 0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1行宫颈环形电切术治疗的HSIL患 者术后随访情况 术后1年，随访发现 4例复发，14例低度鳞状上皮内病变，1 例进展成微小型浸润癌；随访至术后2

年，发现6例复发,9例低度鳞状上皮内

病变,2例进展成原位腺癌;再随访至术

后3年，又发现9例复发，11例低度鳞 状上皮内病变，2例进展成原位腺癌、1

例进展成子宫颈癌IB1期。术后3年随 访期间累计复发19例，占比3.25%

(19/584)；累计进展6例，占比1.03% (6/584)。19例复发患者中，9例

(47.36%)为宫颈管搔刮术诊断，6例

(31.58%)为阴道镜多点活检诊断，4例

(21.05%)为两者联合诊断。6例进展患

者中，1例微小型浸润癌为宫颈管搔刮 术诊断HSIL,釆取子宫全切术后确诊;

4例原位腺癌均为宫颈管搔刮术诊断 HSIL,釆取二次宫颈环形电切术后确 诊；1例子宫颈癌IB1期为术后2年诊

断HSIL,患者不遵医嘱因此未做任何处 理，直至术后3年阴道镜活检确诊。性者(P < 0.05)；纤维间质切缘及内切

术后切缘状态设置不同随访方案的目的 缘阳性者复发率均高于切缘阴性者(P

在于将残留与复发区分开冋，因此本研究

< 0.05) <,内切緣阳性者复发率高于外 将术后随访发现HSIL时间〉6个月判

切缘以及纤维间质切缘阳性者(P < 断为复发。本研究结果发现，术后切缘 0.05).术后3年随访HR-HPV阳性者 阳性率为10.42%,低于相关综述报道罚,

复发率高于HR-HPV阴性者,TCT异常

可能与术者操作技巧及术前阴道镜评估

者复发率高于TCT正常者，差异均有统 有关。本文结果还说明并非切缘阳性就 计学意义(均PV0.05)。见表2。一定会复发,分析原因可能为:宫颈环形

2.4术后不同随访方法对预测复发临

电切术的热效应能够超出切缘外侧0.3 床价值术后不同随访方法对预测复发〜0.4 cm,医生操作过程中能及时发现临床价值见表3,其中HR-HPV联合患者外切缘阳性患者的切除范围是否足表1复发组及无复发组年龄、锥切标本尺寸比较组别例数年龄(岁)锥切标本尺寸(cm)长宽周长复发组1940.18±6.351.50±0.390.74±0.272.82±0.69无复发组55939.57±7.041.48±0.420.65±0.302.9H0.77£值0.3740.2051.2910.502P值0.7120.8360.1970.617表2术后不同切缘状态及随访方法下的复发情况比较项目例数复发*值P值例数百分比(％)切缘状态77.4150.000阳性601423.33纤维间质切缘15213.33-0.00 r外切缘36411.11一o.ooo1内切緣9888.89一o.ooo1阴性51650.97随访方法0HR-HPV43.8230.000阳性1051514.29阴性32910.30TCT37.2860.000鼻ASCUS1101412.73正常35420.56注:ASCUS为无明确意义的非典型细胞的改变;a为部分患者未在我院随访,数据有部分缺失;一为采用Fisher检验，无此项;*为与切缘阴性对比表3术后不同随访方法对预测复发临床价值 %随访方法特异性敏感性阴性预测值阳性预测值HR-HPV78.4793.7599.7014.29TCT78.5787.5099.4412.73HR-HPV 联合 TCT76.06100.00100.0011.32现代实用医学2020年3月第32卷第3期• 327 •［1］ 郭宏亮.黄荣芳.方丽萍.高危型HPV感

表4术后复发的危险因素Logistic回归分析结果项目P SE1.104Wald%?0.005OR (95% CD1.080(0.141 --7.812)P值0.930染与CMYC基因检测在宫颈病变诊断

切缘阳性纤维间质切缘阳性内切缘阳性0.0711.4101.341中的价值［J］云南医药,2016,23(1):14-18.0.7910.5143.2316.4594.151 (0.881 --&250)3.811(1.370 --3.512)4.160(1.250 --8.491)1.195(1.026 --4.649)0.7310.0110.026［2］ 陈颖,朱巧玲.唐毅.等丄BC和H R-HPV

DNA检查对宫颈高度鳞状上皮内病变

HR-HPV阳性2.1580.9950.8794.8403.546LEEP术后切缘累及患者随访中的价值［JI

中国妇幼卫生杂志.2018,9(1):55-5 &TCT异常1.6530.048够，且病变残留组织也会在电灼止血的

若TCT及阴道镜正常，且HR-HPV阴性 ［3］ 祝蔚成，陈德昌,余海敏.宫颈环形电切术

辅以聚甲酚磺治疗慢性宫颈炎306例临 床分析M江西医药,2013.48(8):716-718.作用下而被碳化等。郭云霄等”」报道随着宫颈环形电切 术后时间的延长,HR-HPV消退率升高,

者1年后随访、阳性者6个月后随访。若

TCT及阴道镜异常，阴道镜活检发现低 度鳞状上皮内病变者，则需考虑患者个 人想法、年龄等因素，釆取个体化的处理

［4］ Berkowitz RP. 20 I 2 updated con­

可能是机体自然清除能力的表现。本研

sensus guidelines for the management of

究发现HR-HPV阳性是术后复发的独立 方案;若阴道镜活检发现HSIL者，则需

abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors ［J］. Obstetrics and Gynecology,2013.122(2 Ptl):393.危险因素。因此HR-HPV阳性时要严密 采取二次宫颈环形电切术治疗(在必要 观察和加强随访。时可选择子宫切除术)。而宫颈管搔刮

［5］ 曹隽.宫颈环形电切术(LEEP)与宫颈冷

刀锥切术(CKC)治疗高级别宫颈上皮内

3.2行宫颈环形电切术治疗HSIL的术 术及阴道活检均无异常，TCT检查发现 后随访方法目前，国内外针对行宫颈 低度鳞状上皮内病变者，则可按照HR- 环形电切术治疗HSIL的术后随访方法 HPV阳性者6个月后复查、阴性者1年

病变临床结局的meta分析［D］.长春:吉 林大学,2019.尚未统一。本研究以文献［4］为基础制定 后复查的原则进行随访。(2)患者术后

［6］ 郭云霄，王建东,孔为民.宫颈高度鳞状上

皮内病变术后病灶残留及复发髙危因素

了患者术后3年的随访方案，在排除随 锥切标本外切缘阳性或者切缘阴性，可

访资料及检查结果不完整的患者后，仍

于术后6个月选择HR-HPV检测联合

的研究进展［J］癌症进展,2019,17(9):

然获得了大量样本数据，说明该随访方 TCT检查，若HR-HPV及TCT均异常 案下患者的依从性较高，且3种随访方 法的阴性预测值均〉99.40%。笔者根据 刘莉等171针对宫颈环形电切术后半年病

1016-101 &1035.［7］ 刘莉,陈丽梅，陶祥，等.1502例子宫颈

HS1L患者行LEEP锥切术后随访半年

的临床结局及术后病灶残留的危险因素

(或者HPV阳性且为16、18型,或者TCT 示》低度鳞状上皮内病变)，应进一步行

阴道镜诊断。若上述检查正常则可将随 访时间定为1年后；若TCT示无明确意

分析［J］.中华妇产科杂志,2017,52(11):

灶残留的随访结果和本研究术后3年的

751-756.［8］ 郎景和.精确筛查风险分层HPV与子宫

颈癌防治［J］.中华妇产科杂志,2014,49复发情况,以“精确筛查、风险分层”理念 为依据,对行宫颈环形电切术治疗HSIL 的术后随访方法建议如下：(1)患者术后 锥切标本内切缘阳性，可于术后4个月

义的非典型细胞的改变，TCT无异常或

HR-HPV 16、18型阴性,其他亚型HR-HPV

为阳性，则可将随访时间定为6个月后。:746-74(10)&收稿日期：2019-12-10 (本文编辑:姜晓庆)选择HR-HPV、TCT及阴道镜联合检查,

参考文献：年轻乳腺癌患者(V 35岁)的临床病理特征

及生存预后分析徐新伟，杜秀銮，黄炎，戚显忠，戴丹【摘要】目的 分析年轻乳腺癌患者(< 35岁)的临床病理特征及生存预后。方法120例乳腺癌患者分为年轻乳

腺癌患者［< 35岁，34例(28.3%)］和中老年乳腺癌患者［N35岁，86例(71.7%)］,比较两组临床资料、病理特征及 生存预后指标。结果年轻组初潮年龄更早，妊娠相关性乳腺癌发生率增加,差异均有统计学意义(均F < 0.05)。 年轻组淋巴结转移率增多、TNM分期更高、组织学分级高、HER2过表达型和三阴型占比更高，差异均有统计学意

义(均P < 0.05)=年轻组行保乳术占比更高，无病生存率更低,差异均有统计学意义(均F < 0.05)。结论 年轻 乳腺癌与中老年患者具有明显不同的临床病理特征及生存结局，可能具有更差的生物学特性和生存预后。【关键词】乳腺肿瘤;癌;年轻人;预后

doi:10.3969^.issn,1671-0800.2020.03.020【中图分类号】R737.9【文献标志码】A

【文章编号】1671-0800(2020)03-0327-03作者单位:310006杭州,杭州市余杭区第一人民医院(徐新伟、黄炎、戚显忠、戴丹);南京医科大学附属苏州科技城医院(杜秀銮) 通信作者： 徐新伟，Email： xuxvviop@163.com