2013年执业医师考试 大苗笔记内分泌

内分泌系统 总论

1.人的最高司令部）下丘脑→**释放激素、**抑制激素

神经垂体（“仓库”储存下丘脑分泌的血管加压素、催产素）←垂体→（不干活就督促干活）腺垂体（分

泌*促激素）

甲状腺(甲状腺激素)、肾上腺(肾上腺激素)、性腺(卵泡刺激素和黄体生成素

负反馈→甲减：T3T4下降告诉“包工头”给他们反馈TSH增多（老板说了算 所以TSH更精确） 生长激素(腺垂体分泌)：3个病:①“都不傻”土行孙（分泌不足→“不傻能钻地”侏儒）、②姚明（青春期分泌多→“小巨人”巨人症）、③郑海霞（成人期分泌多→“手大”肢端肥大） 甲状腺→甲状腺素（甲状腺滤泡上皮细胞）→如果缺→甲减（呆小症） 升钙降磷甲旁素（甲状旁腺激素(甲状腺旁腺分泌)→靶器官是骨、肾）， 降钙降磷旁钙素（甲状腺滤泡旁细胞‘C细胞’分泌）

“功能是激素(抽血也属于、但分段抽血除外)、定位是影像、定性是病理” 2.诊断：内分泌系统检查：

3.治疗：所有内分泌功能减退的疾病都选择替代治疗（生理需要量）但如果有发热、应激等存在→激素加量 到2-3倍

所有的垂体肿瘤都选择手术、只有“泌乳素瘤”除外！（闭经又泌乳→用溴隐亭或多巴胺受体激动剂） 垂体腺瘤

1.治疗：手术;2.检查：首选：MRI;3.分类：大腺瘤＞1cm、微腺瘤＜1cm 腺垂体功能减退

1.引起腺垂体功能减退最常见原因：垂体腺瘤本身;引起腺垂体功能减退最典型(最严重)：Sheehan综合征 引起Sheehan综合征原因是:产后大出血;Sheehan最早出现的临床表现：产后无乳汁分泌 引起继发性腺垂体功能减退最常见是：外伤性垂体柄损伤

）如果累及到甲状腺、肾上腺说明病情严重→严重2.临床表现：最先累及的是→性腺（包工头找“二奶”时的最常见表现：低血糖; 诱发因素:感染

3.治疗：替代治疗 生理量→如果有应激、发热→加大量 2-3倍 危象→诱因：最常见→感染 中枢性尿崩症（ADH 精氨酸缺乏）(抗利尿激素缺乏) 1.特点：低渗低比重尿（＜1.005）烦渴、多饮（多喝凉水）

2.确诊：禁水试验;尿液不会浓缩--不能达到血浆的2.5倍、血浆渗透压升高→尿崩症→尿渗透压＜血浆→完全性;尿渗透压＞血浆→部分性;鉴别中枢性还是肾性：垂体后叶素试验→注射垂体后叶素后缓解→中枢性

第 1／5页

第 2／5页

3.治疗：首选→人工合成的ADH“去氨加压素”又名：弥凝、DDAVP

“氢氯噻嗪”是利尿剂中唯一一个能治疗该病的：可以使Na耗竭，降低肾小球滤过率 甲状腺

1.主要功能→分泌T3、T4→T3、T4成分→氨基酸 2.神经：喉返神经→单侧：声音嘶哑; 双侧：失音、窒息

喉上神经→内支：感觉→呛咳、误咽; 外支：运动（男人在外“劳动”）→音调变低 甲亢

1.原因：最常见→弥漫性甲状腺肿（Graves病）;好发→女性

2.Graves病：1）最常见的原因→遗传易感性和自身免疫功能异常;2）高代谢症状→怕热、多汗;3）精神神经系统症状→手、舌、眼睑的细颤;4）循环系统症状→脉压增加、最容易并发的心律失常→房颤;5）消化系统→腹泻常见（甲减是便秘）

6）体征→对称性、弥漫性肿大+能闻及“血管杂音、震颤”→一定是该病; 浸润性突眼

7）实验室检查→首选：FT3、FT4、TSH更精确（TSH最敏感、甲亢甲减都选）; 游离的更精确 “T3、T4高、TSH低”→负反馈;特异：TRAB抗体→也是甲亢内科治疗的首选的“停药指标” 抗甲状腺抗体（TGAb与TPOAb）

甲状腺免疫球蛋白(TSI)、TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)对甲亢治疗和判断预后.预测复发 8）与亚甲炎鉴别：碘131实验（摄取率：2H25%、24H50%） 甲亢 T3T4↑ I131↑ ;亚甲炎 T3T4↑ I131↓（分离试验）

（复方碘溶液→抑制合成、9）治疗：⑴药物：首选→①丙基硫氧嘧啶(PTU)：机制：抑制甲状腺素“合成”

释放）;（PTU）初始剂量：300mg;不良反应：粒细胞减少;停药指征：WBC＜3.0或中性粒＜1.5立即停;（先停然后用升白药）; 疗程：18个月！（病情轻重与脖子粗细没有直接关系）; “三轻、两准备”→年龄、肿大、症状轻；术前、碘131准备(如果用PTU后心率依然＞90次→加用β受体阻滞剂)

②复方碘溶液：用于→甲亢危象（高热、大汗淋漓、心动过速）、术前准备→不作为常规用药;抑制“合成”、“释放”; 禁用→突眼（只能用药物、对症治疗）

⑵放射性碘：适用→年龄、肿大（II°）、症状中度; 放射碘131→是β射线;禁忌→25岁以下人群、所有孕妇(破坏内分泌腺) ; 不良反应→甲减 ;

⑶手术：禁忌→只要出现突眼和青年！术前准备→药物准备（最重要）→脉率＜90;基础代谢率＜20%;复方碘溶液→甲状腺变硬 利于手术;术后并发症→①最严重(术后窒息,48h内)→发现后 立即敞开切口;②损伤神经; ③甲状旁腺损伤→低钙→出现手足抽搐;④危象→高热、大汗、心动过速,治疗(典剂、激素、抗甲状腺药、肾上腺素能阻滞剂);术后取半卧位→有利于呼吸、创口引流;术后拆线→“头面颈45、下腹会

第 2／5页

第 3／5页

阴7、胸上背臀9、两6(12天)四肢两7（14天）减（减压缝合）”

10）并发症：①甲亢心脏病→房颤→老年人→核素I131治疗;②甲亢性周期麻痹→低钾→男性青壮年; 特甲减

“甲状腺性”;继发性：“垂体性” 1.分类→原发性：

判断→TRH兴奋实验:原发（下丘脑和垂体都正常、病变在甲状腺）→注射后、TRH过高→注射TRH后TSH显著增高（基础TSH高）; 继发→垂体性→病变在垂体、基础TSH低→注射TRH后TSH无变化;下丘脑性→病变在下丘脑、基础TSH低→注射TRH后TSH有所升高（垂体合成TSH细胞兴奋） 2.危重表现：粘液性水肿昏迷(诱因、寒冷、,感染镇静麻醉) 3.治疗：替代→左甲状腺素→25ug开始使用 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本）

1.主要抗体：抗甲状腺抗体→TPO、TG 2.检查：细针穿刺活检 亚甲炎

1.甲状腺+疼痛=亚甲炎

甲状腺肿大、无压痛、无血管杂音→单纯性甲状腺肿（“大脖子病”缺碘）→T3T4正常（功能正常 治疗：20岁以下的→需求量(I)比较大→给予少量的甲状腺素;孕妇→食疗） 2.实验室检查：碘131分离（2个方向） 甲状腺肿瘤

分类→甲状腺腺瘤：能随吞咽上下移动→手术(完全切除); 甲状腺癌：不能移动 甲状腺癌

最常见类型→乳头状癌;恶性程度最高→未分化癌;最容易侵犯血管的→滤泡状癌;髓样癌→来1.病理类型：

自与C细胞→降钙素→降钙降磷

2.临床表现：最容易转移→颈部淋巴结; 冷结节=甲状腺癌3.确诊：针吸涂片细胞学检查 库欣综合征（只要体内糖皮质激素增多就是此病！）

1.原因：最主要→垂体分泌ACTH增多 2.分类：库欣病→垂体引起;非库欣病→非垂体引起

3.临床表现：最常见(多血质); 满月脸、水牛背4.诊断：小剂量地塞米松实验→不能抑制→可以诊断（银标准）;大剂量地塞米松实验→抑制→库欣病;不抑制→非库欣病; 小（小剂量）症（综合征）不（不抑制）看成（成功抑制）大（大剂量）病（库欣病）

5.治疗：手术; 确诊最可靠指标→尿游离皮质醇实验（金标准） 原发性醛固酮综合症（高血压、低血钾）

“醛固酮→保钠、保水（钠水储留→高血压）、排钾（低血钾）” 1.临床表现：最具特征→高血压、低血钾症状群

第 3／5页

第 4／5页

2.治疗：降压：术前→螺内酯（安体舒通）; 术中→氢化可的松+硝苯地平 最佳方法：手术 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）

1.原因：最常见→肾上腺结核或自身免疫性肾上腺炎(皮质醇和醛固酮缺乏) 2.临床表现：最典型→色素沉着

“血浆皮质醇水平”及“24小时尿游离皮质醇（UFC）”明显降低 3.实验室检查：

4.治疗：替代治疗（生理需要量）

嗜铬细胞瘤（儿茶酚胺间断增多、儿茶酚胺→肾上腺素、去甲肾）

）;低血压、高血压交替出现→危象 1.临床表现：典型→阵发性高血压（一定是！

、香草酸（VMA） 2.实验室检查：24h尿儿茶酚胺、甲氧基肾上腺素（MN）

3.治疗：手术→术前降压：α受体阻滞剂→酚苄明、酚妥拉明、哌唑嗪; 降压4周后才手术 糖尿病

1.A细胞：胰高血糖素B细胞：胰岛素

2.临床表现：II→40岁以上肥胖人士→对胰岛素不依赖、甚至抵抗→控制血糖

I→25岁以前的年轻人→胰岛素分泌绝对不足→终身使用胰岛素→更容易发生酮症酸中毒(烂苹果味) 3.诊断：⑴OGTT餐后两小时＞11.1可以诊断;⑵典型症状+随机血糖＞11.1也可以诊断;（测的是血浆血糖）; ⑶糖基化血红蛋白（GHbA1）反映取血前8-12周的血糖情况→hba1c是评价血糖控制好坏的金标准; （正常6%）hba1c＜6.5%是目前最理想的指标（正常5%）

4.两大急性并发症：⑴酮症酸中毒→酮体：乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮;好发于I型患者;“烂苹果”味;一定靠“尿酮体强阳性”体现（尿酮体+++→酮症;尿酮体+→高渗性;服用二甲双胍昏迷→乳酸酸中毒） 治疗：小剂量胰岛素→降到14.0换成糖加胰岛素（短效胰岛素）;不主张用碳酸氢钠→除非严重碱中毒; ⑵渗性非酮症性糖尿病昏迷→II型老年人 肥胖; 通过“高Na”体现（Na＞155）、渗透压＞350;血糖超

过33.3;酮体可以是阴性、弱阳性;治疗同上、补液用等渗补

5.慢性并发症：①最主要的死亡原因→心脑血管疾病（II型最主要死亡）; ②糖尿病肾病首选→ACEI（3期开始出现临床症状→微量白蛋白尿）;③神经病变→周围神经病变最常见→手套感、袜子感、尿潴留;④ 糖尿病视网膜病变→1瘤2血出3絮4积血5增6失明（4期新生毛细血管生成、玻璃体积血） 6.治疗：最基础的治疗→饮食治疗

药物：⑴双胍类→肥胖或者超重II型患者的首选（胖子吃2个瓜）→不良反应：乳酸酸中毒

⑵磺脲类→非肥胖II型的一线药物→不良反应：低血糖（要有一定功能的胰岛存在）;

⑶α葡萄糖苷酶抑制剂（*波糖）→餐后高血糖→与进餐同服→不良反应：腹胀腹泻等胃肠道反应; ⑷胰岛素增敏剂→罗格列酮、比格列酮;

第 4／5页

第 5／5页

胰岛素：A适应症：(1)所有I型+妊娠糖尿病, (2) II型只要有并发症都可以用胰岛素;

：找个小秘来亲密（变B:1)黎明现象：独守空房到黎明（变一次）→胰岛素加量;2)松秘现象（Somogyi）两次）→减少短效用量、增加长效的用量;

低血糖：最常见原因→胰岛素瘤：胰岛β细胞肿瘤; Whipple三联征→清晨空腹发作;发作时血糖低于2.8mmol／L;给于葡萄糖后迅速好转; 治疗→手术 水电解质代谢和酸碱平衡

总论：最重要电解质→好男人要在家里（内钾），不要在外面纳妾（外钠） 人体内最重要的缓冲系统→HC03-/H2C03;气管切开→呼吸失水800ml/d

（外科最常见）主要是外周循环血容量不足的表现（失水达到5%）;休1.等渗性缺水→绝对不出现口渴！

克→失水达到体重的6%-7&;血Na正常（135-145）;治疗：“低渗高渗补、高渗低渗补、等渗平衡补” 输入大量的等渗盐水后并发症→高氯性酸中毒

（最常见慢性缺水）; 分类：130-135轻度、120-130中度、＜120重度（只2.低渗性缺水→不会出现口渴！

要＜135就诊断！）; 治疗：高渗补（高渗盐水）或5%氯化钠

3.高渗性缺水→只要有口渴一定是！; 诊断：只要血Na＞150就诊断;分度：轻度：只有口渴; 中度：口渴+其他临床表现; 重度：有昏迷; 治疗：低渗补→5%糖或者0.45%的氯化钠

、T波降低;治疗：4.低钾血症→最先累计部位：四肢（肌无力）;诊断：血钾＜3.5;ECG：U波（最特异）补钾→每天≤6g（一般3-4）;浓度≤0.3%;见尿补钾（尿至少＞40/小时）

5.高钾血症→治疗：1）保护心脏：首选→葡萄糖酸钙; 2）断其援军：首选→碳酸氢钠（纠正酸中毒）3）怎么出来的怎么滚回去：葡萄糖+胰岛素（钾离子转移至细胞内）; 4）透析：1、2、3都不好使的情况下

第 5／5页