医院感染个案调查表

医院感染个案调查表

1一般情况

1.1姓名：(14岁以下同时填写家长姓名) 1.2性别：①男②女

1.3出生日期年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁) 1.4职业： 1.5工作单位： 1.6现住址：省 市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌） 1.7联系电话：联系人：与患者关系： 2发病情况 2.1发病时间：年月日 2.2就诊情况 就诊次数 第1次 第2次 第3次 第4次 就诊日期 就诊医疗机构 诊断 使用抗生素名称 使用激素名称 2.3现住医院入院时间：年月日 2.4住院号： 2.5入院诊断：

2.6是否出院：①是②否如已出院：出院诊断： 出院时间：年月日

欢迎阅读

2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡 2.8最后转归：①痊愈②死亡③其它 3临床表现

3.1首发症状、体征： 3.2主要症状、体征： ℃入院时：℃ ①有②无 ①有②无 ①有②无 ①有②无 ①有②无 ①有②无

①有②无若有，出现时间：年月日 ①有②无

①有②无（若有出现部位：出现时间年月日 ①有②无（若有,出现部位：出现时间：年月日） ①有②无

①有②无（若有,出现部位：皮疹性质：出现时间：年月日） 3.3呼吸系统症状 ①有②无 ①有②无 ①有②无 ①有②无

欢迎阅读

3.4消化系统症状 ①轻度②厌食③无 ①有②无 ①有②无 ①有②无

①有②无（腹痛部位①上腹部②下腹部③其它 腹痛性质①绞痛②灼烧样痛③钝痛④压痛⑤其它） ①有②无

①有（次/天）②无 ①血便 ②黑便 ③水样便④其它 ①有②无 3.5运动系统症状 关节疼痛①有②无（部位:）肌肉疼痛①有②无(部位：) 3.6循环系统症状 ①有②无 ①有②无 ①有②无 ①有②无 3.7泌尿系统症状 ①有②无 ①有②无 3.8精神神经症状 ①有②无

欢迎阅读

①有②无 ①有②无 ①有②无 3.9其它： 4实验室检查 4.1血常规 序次 检查日期 WBC(109/L) N(%) L(%) 异型淋巴细胞 PLT(109/L) 检测单位 4.2尿常规 序次 检查日期 尿蛋白 血尿 管型尿 检测单位 4.3肝功能 序次 检查日期 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 检测单位 4.4其它检测

欢迎阅读

出凝血序次 检查日期 X－线 肾功能 血糖 时间 其他 检测单位 4.5血清学和病原学检查 标本类型 采集时间 检测时间 检测方法 检测结果 检测单位 ?5住院用药情况（抗生素、激素、生白药） 用药名称 剂量 起始日期 终止日期 ?6流行病学调查

6.1发病前两周活动史

累计停留时间（小日期 所到地点 从事活动种类1 频次 时） 暴露方式2 欢迎阅读 注：1.活动种类（可重复、多选）①采茶②割草③打猎④放牧⑤采伐⑥旅游⑦其它：

2.暴露方式：①草地休息②草丛、灌木丛行走③与动物接触④其它 6.2发病前两周有无皮肤破损：①有②无 6.3是否听说过类似病例：①是②否 若听说过，病例姓名：病例具体住址： 6.4发病前是否接触过类似病人：①是②否 6.4.1所接触病人情况 接触时间 姓名 性别 年龄 现住址 关系 诊断 (最早~最晚) 接触频次 接触方式 联系方式 注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物③救治/护理④同处一室⑤其它（在表中注明）

7.调查小结

调查单位：

调查人员签名：

调查时间：年月日