11混凝土委托单

混凝土（抗压、抗渗、抗冻、抗折）试验委托单(2012年版)

工程代码 委托编号 HHR/WT-11 委托单位 工程名称 工程部位 检验类别 设计强度等级 成型日期 养护条件 要求试验日期 水泥品种及等级 出厂日期 砂 种 类 委托单位填写 石 种 类 外加剂 名 称 掺合料 名称 混凝土厂家 石 产 地 □有见证送检 □普通送检 抗渗等级 要求龄期 试块制作人 是否商品砼 水泥厂别 进场日期 砂 产 地 外加剂 产地 掺合料产地 试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 公称直径 □是 □否 试件编号 见证记录 编号 抗冻等级 试件尺寸 要求坍落度 实际坍落度 mm mm mm 委 托 人 样品处置方式 □市政2011版表格 □DB11/T695-2009表格 □ 报告格式 检测依据 报告份数 □收回 □废弃 □留样 检测项目 □抗压强度 □GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法》 □抗渗性能 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》 □抗冻性能 □其他标准 □抗折强度 配合比编号 材料名称 每方用量 (kg） 每盘用量（kg） 水泥 水 配合比比例（C:W:S:G） 砂 石 外加剂 掺合料 注：委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。 委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。 检测机构填写

样 品 状 态 收样人签字 外观： □正常 □不正常 数量： □符合 □不符合 异常状态描述： 委托日期