电子护理文书书写要求

电子护理文书书写要求

宝鸡市中心医院 护理部 2013年 6月

一、入院评估单：记录患者入院、转科时的基本护理信息及重点护理措施。护士通过护士工作站系统（PC端和PDA端）进行选择和录入。

1、楣栏和一般资料：楣栏：患者入院后相关信息由系统自动提取、生成。

一般资料：可在PDA中录入。在相应项目后下拉式菜单中进行选择和录入 。联系人须注明和患者关系。

2、健康评估：可在PDA中录入。在相应项目后下拉式菜单中进行选择和录入。睡眠正常时，不填写“时长”。既往病史：患者如有多种病史，可首先在下拉式选项中选择一种病史，然后在其后面手工录入多个病史，每种疾病之间空一个字符。患者“神志”异常时不需评估“情绪状态”。评估患者存在“情绪异常”、“生活不能自理”、“跌倒、压疮为高风险”等护理问题时，在“护理重点”中须有相应的措施。

3、入院宣教：根据宣教内容在相应项目前“□”上打勾。

4、护理级别：系统根据医嘱自动显示患者护理级别。

5、护理重点：饮食、健康教育、基础护理、专科护理、患者安全相关护理项目，在相应项目前“□”上打勾。特殊护理内容在“其他”后进行录入。

6、签名、评估时间：可根据登录护士身份标识及登录时间，系统自动生成。质控护士需手工签名。新入院、转入患者均须建立填写此表单，并在患者入科8小时内完成，各项目记录完整、准确，及时打印。质控护士在3个工作日之内检查签名。收集、记录患者的资料应与其他医疗记录中信息一致。如：年龄、职业、生命体征、过敏史、生活自理能力、跌倒风险等。患者转科后，转入科室需再次进行评估。系统默认已保存转出科

室评估单，转入科室再次评估时需在当前评估单上进行修改或重置后重新填写，保存即可。健康评估、入院宣教、护理级别三项内容可通过PC机和PDA端进行录入。护理重点内容只能通过PC端录入。 评估住院患者生活自理能力情况，并以此为依据，为患者提供必要的生活照顾。护士可通过护士工作站系统（PC端和PDA端）进行评估录入。

7、患者日常生活能力评估单书写要求：评估时机：入院时、转入时、病情发生变化时、出院时等，至少入院、出院各评1次。可根据患者情况进行多次动态评估。

8、 护理记录单

记录要求：神志：正常的每班交接班时评估记录。吸氧： 首次记录时在“病情变化、护理措施及效果”一栏中注明吸氧方式，氧流量没有变化时，每班交接班时记录氧流量。皮肤：正常的每班交接班时评估记录。管道名称：胃管、尿管除了每班交接班时评估记录外，胃管在鼻饲或胃肠减压有引流液时注明；尿管在记录尿量时注明。静脉置管名称：正常时每班交接班时记录。伤口敷料：正常时每班交接班时记录。 以上几项在有变化时随时记录。入量”、“出量”：随时记录，入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量。静脉输液入量直接使用PDA扫描液体条码即可，饮食量参考《基础护理学》本科教材“医院常用食物含水量”及“各种水果含水量”，饮水和药物的量按实际入量记录。出量：包括尿液、大便、呕吐物、引流物及各种出血量等。成形大便按次记录，腹泻、便血及其他排出物按实际排出量以毫升（ml）记录。按要求进行小结和总结，3次小结时间分别为：06：50、15：30和23：00，总结时间为06：50。 PC机系统自动生成。“伤口”、“体位”、“基础护理”、“安全护理”、“护理指导”等根据对患者所实施的护理措施，按照“说明”准确选择项目代码。“病情变化及措施”：随时记录患者病情变化、护理措施，随时评价，体现护理记录的及时性、连续性及专科特点。表格中有的内容不再赘述，如“生命体征平稳”、“呼吸平稳”、“给予翻身”等。

护理记录单：病情变化及措施”项具体记录内容如下：首次记录：①新入院、新转入的危重患者护理记录内容包括主诉、住院方式（门诊、急诊或转入患者）、主要症状和体征、异常心理状态、主要治疗和护理措施等。②住院期间发生病情变化时，记录内容包括病史、病情变化过程、阳性体征（或护理问题）、急救过程（有则记录）、治疗和护理措施、必要时（有问题时）记录皮肤状况、心理状态等。

“病情变化及措施”项具体记录内容如下： 病程记录：①特殊检查、治疗前后记录：特殊检查、治疗前主要记录本班的准备情况；特殊检查、治疗后主要记录特殊检查的结果和治疗的效果及重点观察的项目。②手术患者：A 术前一日记录：预定的手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备情况、现存症状、体征、术前健康教育、术前用药、需交待的注意事项“病情变化及措施”项具体记录内容如下：

病程记录：B 术后当日记录：手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房的时间、术后诊断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）、伤口情况、术后体位、引流情况、疼痛程度、术后医嘱执行情况、术后病情变化、需交待的注意事项等。C 手术后两日内记录：术后伤口渗出情况、引流情况、疼痛程度、术后活动情况、专科病情变化等。

“病情变化及措施”项具体记录内容如下：③除上述情况外，日常病程记录内容包括患者主诉、阳性体征、采取的针对性治疗所采取的措施及效果、预防并发症的措施落实记录、预防跌倒等意外事件的措施落实记录、重要的健康教育内容记录等。末次记录：患者停止记录时、连续记录的患者出院时简单描述病情并写明出院指导情况。患者病故要有死亡小结，扼要描述病情变化、抢救经过、呼吸、心跳停止时间、死亡时间、停止抢救时间。

6、具体要求：患者护理记录是客观资料，只需据实记录，可不进行主观分析。对主诉应标明“患者自诉”字样。记录应具有动态和连续反映病情的特点，根据专科疾病护理特点确定病情观察重点内容，记录观察到的客观病情变化，采取的护理措施及效果评价。对观察病情和护理措施有影响的阳性化验结果应记录（如：低血钾患者的血钾值）。每班交接班后首次记录须对患者情况进行全面评估。记录的频次：病情变化随时记录。病危患者：每小时记录监护项目1次（体温按病情每日测量4—6次），其他特殊要求按医嘱执行。病重患者：按照医嘱及护理级别要求巡回记录，每班记录病情不少于2次（体温每日测量不少于2次，血压每班不少于2次。），其他特殊要求按医嘱执行。监护患者：遵医嘱或每小时记录1次数据。出入量记录：病危患者必须记录出入量，其他患者根据医嘱或病情情况记录。

7、其他：护士签名由系统根据登录护士身份标识显示电子签名，满页后及时打印。每份护理记录单须有护士长或质控护士的检查签名及检查日期（红色笔），至少每周一次。根据医嘱只需记录出入量的患者，在出

入量栏记录相关出入量即可（不需另建单独出入量记录单），在首次记录时，须在病情描述栏简要描述记录理由。一般病人发生病情变化、突发事件（失踪、坠床、烫伤、企图伤人或自杀等）、特殊检查及治疗前后、护理会诊等情况时需随时记录。

四、压疮危险因素评估单

用于评估患者住院期间发生压疮的风险程度。针对压疮高危人群，落实防范措施，预防压疮发生。护士可通过护士工作站系统（PC端和PDA端）进行评估录入。

Braden评分表：1.知觉感受：完全受限 ：绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 。非常受限 ：受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动 不安表示全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 。轻微受限 ：对言语指令有反应，但总是无法在感 受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身。一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 。无受限 ：对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常 。2.潮湿 ：持续潮湿 ：皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的 。潮湿 ：皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次 。有时潮湿 ：大约每天须更换床单两次 。很少潮湿 ：皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可 。

压疮危险因素评估单：评估范围：神经系统疾病患者（自主活动受限、长期卧床、身体局部组织长时间受压）、肥胖者、身体衰弱、营养不佳，水肿患者、疼痛患者、使用矫形器械患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂的患者、老年患者等压疮危险人群。压疮危险人群评估率要达到100%。不属于压疮危险人群的患者，评分≤18分时，需建立压疮危险因素评估单。评估记录：选择评估日期及评估时患者所处的时段（如入住重护室后等）。按照评估内容和评分标准，根据患者实际情况，在相应项目前打勾，保存后系统自动显示得分、评估结果及护士签名。评分标准：15-18分，为轻度危险；13-14分，为中度危险；10-12分，为高度危险；≤9分，为极度危险。 评估时机：入院时、转入时、病情发生变化时、手术前后、出院前等。可根据患者情况进行多次动态评估。评价：患者发生压疮时，及时进行评价。如患者未发生压疮，转科时，评价。转入科室按新入院重新评估，离院时，通过移动护理系统及时录入评价结果、时间及患者去向，有动态评估的须打印同患者签字页随病历保存。对打印的压疮高危患者的评估表单的评价部分，以手工形式填写。

管理要求:评分13-18分，不需打印评估单，以电子版形式保存。评分≤12分，及时打印评估单，嘱患者或家属签字同意，加强宣教，落实防范措施。护士长/质控护士及时对评估情况进行审核，进行手工签名确认，随病历保存。动态评估情况以电子版形式保存。护士长每半年导出、打印一次，保存备查。

跌倒坠床评估表：评估范围：年龄≥65岁，过去一年内有跌倒史，意识障碍、主诉头晕、眩晕、虚弱，体位性低血压、贫血，视觉障碍、听觉障碍、步态不稳，服用利尿剂、缓泻剂、降压剂、麻醉剂、降糖剂、镇静催眠等特殊药物的患者。评估记录：选择评估日期。按照评估内容和评分标准，根据患者实际情况，在相应项目前打勾，保存后系统自动显示得分、评估结果及护士签名。评分标准：＞45分，为跌倒高风险；25-45分，为跌倒中风险；＜25分，为跌倒低风险。

评估时机：入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药或治疗、跌倒发生后、固定时间点，如每周或每月等。可根据患者情况进行多次动态评估。评价：患者发生跌倒时，及时进行评价。如患者未发生跌倒，转科时，评价；转入科室按新入院重新评估。离院时，通过移动护理系统及时录入评价结果、时间及患者去向，有动态评估的须打印同患者签字页随病历保存，对打印的跌倒高危患者的评估表单，以手工形式填写。

管理要求：评分＞45分时，及时打印评估单，嘱患者或家属签字同意，加强宣教，落实防范措施。护士长/质控护士及时对评估情况进行审核，对打印的跌倒高风险患者的评估单，进行手工签字确认，随病历保存。系统自动对建立评估表患者进行汇总，护士长每半年导出、打印一次，保存备查。

导管脱落危险评估单用于评估住院期间带管患者导管脱落风险程度，采取防范措施，确保导管固定良好。护士可通过护士工作站系统（PC端和PDA端）进行评估录入。评估范围：所有住院期间带管的患者。评估记录：选择评估日期。按照评估内容和评分标准，根据患者实际情况，在相应项目前打勾，保存后系统自动显示评分及护士签名。若患者无对应项目，系统自动以“0”分计算。管道种类可复选，其余项均为单选，不同类别多种管道分值不叠加，以单项管道最高分计算。评分说明：得分越高表明患者导管脱落风险越大。采取的防范措施：在相应的措施前打勾，系统自动显示对应的代码。评估时机：遵循有导管必有评估的原则。首次评估为插管后当日进行。评分＜8分，管道增加时、患者病情变化时、拔管时要进行评估；评分≥8分，每日评估。 评价：除首次评估不需要评价脱管情况外，以后每次评估均要有评价。患者发生脱管时，需选择脱管名

称，系统自动显示脱落导管代码。

管理要求：评分＜8分，落实分级护理措施，加强宣教；评分≥8分，落实防范措施并记录，及时打印评估单，嘱患者/家属签字同意。离院时，有动态评估的须打印同患者签字页随病历保存。系统自动对建立评估表患者进行汇总，护士长每半年导出、打印一次，保存备查。

检索中心的内容：病人信息 检验结果、检查结果、 健康教育 记录单、巡回记录 ，医嘱信息 输液、服药、注射、治疗、临时医 嘱、其他医嘱记录等。护士中心 交班记录、新入院病人、跌倒、 压疮、生活能力、导管滑脱汇总单、健康教育记录单，转科患者教育：在“配置中心”根据科室模板增加“转科前1-3天”、“转入时”项目，转出科室在“转科前1-3天”进行教育，转入科室在“转入时”进行教育，教育内容与本科室“入院时”教育内容相同，转入后教育项目同本科室入院患者对待。要求：患者健康教育记录单以电子版形式保存，不需要打印。

交班报告：书写顺序：所有楣栏填写只写人数，如遇病危、病重人数较少时，可在人数后括号内书写具体床号，如病危 2（5、20）。先写离开病室的患者（出院、转出、死亡），再写进入病室的病人（入院、转入），最后写本班重点病人（手术、分娩、危重及有异常情况的病人）。各类患者按床号先后顺序排列书写。

交班内容：记录患者病情的动态变化、发生在患者身上的特殊事件及下一班需重点观察及完成的事项。出院、转出患者：出院患者记录“患者治愈/好转出院”；转出病人记录“转往xx科继续治疗”。新入及转入患者：不写主诉，记录入院时间(转出科室及入科时间)、护士所询问到的患者自诉的病情、观察到的阳性体征以及下一班需重点观察的内容及完成的事项。 手术患者：手术时间、麻醉种类、手术名称、返回病室时间及下一班需要重点观察及完成的事项。重危患者和有异常情况、特殊检查治疗的患者：重危患者根据患者病情及专科特点记录需重点观察及实施的护理内容；行特殊检查治疗患者记录检查治疗的时间及名称；发生异常情况的患者记录发生时间、事件及措施；病情变化的患者记录病情变化时间、病情、措施及效果；抢救患者记录抢救时间及结果（具体抢救过程不作具体描述，但护理记录单或病危病重患者护理记录单中要详细描述）；均须记录下一班需重点观察及完成的事项。患者请假回家、外出未归等时，需在交班报告中交代。

书写及管理要求：楣栏填写：在对应项目后录入患者人数,不写具体床号；出院患者记录：在患者床号前加“c”,不后缀“床”字，如c5，手动录入患者姓名，在“诊断，状态”栏先顶格录入患者诊断，空2个字符（1个汉字）的距离，再记录患者出院或转出信息。“护理内容”栏将不再记录。

书写及管理要求：新入、手术及危重等在院患者记录：直接录入患者床号，系统自动显示对应病人的姓名及诊断，在诊断后空2个字符（1个汉字）的距离，记录“新入”、“手术”、“病危”等。如患者为新入危重患者记录“新入、病危”。“护理内容”栏顶格录入交班内容。每类患者之间系统自动空一行。如遇翻页首行空行时，需进行手动删除。书写及管理要求：“新入”患者，中、夜班无病情变化，可不记录。“手术”、“分娩”、“病危”等患者，无病情变化，中、夜班需简要记录患者情况，有病情变化及特殊情况，按要求进行记录。护理交班实行口头交班，不打印护理交班报告。

压疮评估表及防治一级监控记录表：压疮评估单 ，评估患者带入压疮及住院过程中发生的压疮或难免性压疮。压疮防治一级监控记录表：对患者带入压疮及住院过程中发生的压疮或难免性压疮采取措施进行治疗护理过程的动态监控记录。压疮评估：日期：部位：按照图片书写相应数字编号。程度：压疮分期 面积：长cmx宽cm 签名：压疮来源：带入 新发（日期） 难免性压疮认定：必备条件：（具备1项）医嘱制动 昏迷 肝功衰竭 心力衰竭 呼吸衰竭 偏瘫 高位截瘫 骨盆骨折 生命体征不稳定 全身多发骨转移。 可选择条件（2项即可）高龄（＞70岁） 血清蛋白＜30g/L 极度消瘦 高度水肿 大小便失禁 中度疼痛 申请难免性压疮认定 是 否

4、.签名 患者/家属 护士 病区护士长 科护士长

管理要求：患者入院当日或新发压疮时及时评估。压疮评估表须在2个工作日内上报科护士长。上报时须将二级监控记录表打印在压疮评估单背面，以便于科护士长检查确认。压疮评估表须患者/家属签名后随病历保存。压疮防治一级监控记录表:评估日期 部位 长x宽（cm） 伤口渗液 伤口的描述 干预计划及措施 签名。记录说明：1.压疮病人每日按表格下说明评估记录。2.关于“渗液量”的描述如下：少量 ≤5ml/24小时（8层敷料未渗透） 中量 5~10 ml/24小时（8层敷料渗透未超过 创缘）大量 ≥10 ml/24小时（8层敷料渗透超过创缘） 3. “ 长x宽（cm）”“伤口描述” 如若压疮敷料包扎不必书写。