陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
姓 名 学生 身份证本人 号码 基本 家庭 情况 人口数 孤 残 毕业 学校 单 亲 性 别 政治 面貌 出生年月 入学前户口 个人 特长 民族 □城镇 □农村 烈士子女 联系电话 区号+号码 职业 年收入 健康 （元） 状况 □是 □否 □是 □否 □是 □否 家庭详细通讯地址 通讯 信息 邮政编码 姓名 家 庭 成 员 情 况 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 签 章 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 该生家庭经济是否困难： 经办人签字： 学生 学生家庭 学生 家长 所在地乡 单位名称： 本人 或 镇或街道 监护人 民政部门 （加盖公章） 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 区号+号码 民政部门信息 5
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校： 姓 名 学生 身份证本人 号码 基本 学 院 情况 年 级 班 系 性别 出生年月 家庭人均 年收入 专 业 民族 政治面貌 在校联系电话 元 学生 陈述 申请 认定 理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 A．家庭经济一般困难 □ 民 推 B．家庭经济特殊困难 □ 陈 主 荐 述 评 档 理 评议小组组长签字： 议 次 由 C．家庭经济不困难 □ 年 月 日 经评议小组推荐、本院（系） 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 认真审核后 □同意工作组和评议小组意见。 □同意评议小组意见。 □不同意工作组和评议小组意见。调整为： □不同意评议小组意见。调整为： 学校 。 认 院 学生 。 定 (系) 资助 决 意 管理 工作组组长签字： 负责人签字： 定 见 机构 意见 年 月 日 年 月 日 （加盖部门公章）
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陕西省高校家庭困难学生电子档案
学校： 序号 学号
身份证号 姓名
性别 学历 院系 毕业时间 家庭人均年收入 （元） 户口类别 贫困程度 已获助 金额 注：“学历”填写本科或专科。
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