术前谈话

药物流产术前谈话及注意事项

1． 米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠，应当在具备抢救条件医疗单位进行。

2． 术前跟医生详细说明病情，有以下情况属于禁忌证：①米非司酮禁忌证：肾上腺疾患、糖尿病、内分泌疾患、肝肾功能异常、妊娠期皮肤骚痒史、血液疾患和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤②前列腺素禁忌证：心血管系统疾病、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫等③过敏体质④带器妊娠⑤异位妊娠或可疑异位妊娠⑥贫血（血红蛋白低于95g/L）⑦妊娠剧吐⑧长期服用利福平、异烟肼、抗抑郁药、西米替丁、前列腺素生物合成酶抑制剂[阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药（NSAID）]、巴比妥类药物等⑨吸烟每日超过10支或酗酒⑩居住地远离医疗单位或计划生育服务机构不能及时随访者。

3． 药物流产一般是指停经天数不超过49天，完全流产率约90%，术前要查B超，血、白带常规，尿HCG，请按医生医嘱服药。

4． 口服米索前列醇当天上午要在医院观察约6个小时，用药期间有可能出现的一般的药物反应有：恶心、呕吐、腹泻、头晕、腹痛、手心骚痒、药物过敏等，还可能发生过敏性休克及喉头水肿等严重不良反应，不良反应较重者医务人员及时给予对症处理。

5． 胚囊排出后1小时如无多量出血方可离院，两周左右来院随诊，如随诊出血不止复查B超，必要时施行清宫术。

6． 如6小时内胚囊未排出，处理方面包括：①如有明显的活动性出血即行清宫术②如无活动性出血可离院，预约1周后回院复查B超，如仍未排出胚囊即行清宫术，在观察

期间如有大量出血或者腹痛可随时回院复诊或拨打我院120。

7． 药物流产结果评定：①完全流产：用药后胚囊自行完整排出，或未见胚囊完整排出，但经超声检查宫内无妊娠物，未经刮宫，出血自行停止，尿HCG转为阴性，子宫恢复正常大小。②不全流产：用药后胚囊自然排出，在随诊过程中因出血过多或时间过长而施行刮宫术者。刮出物经病理检查证实为绒毛组织或妊娠蜕膜组织③失败：至用药第8日未见胚囊排出，经B超证实胚胎继续发育或停止发育，最终采用负压吸宫术终止妊娠者，均为药物流产失败。

8． 流产后两周内或阴道出血未净禁止盆浴，1个月内禁止性交。

9． 清宫术可能发生的并发症有：①人工流产综合反应②吸宫不全③生殖系统感染④子宫穿孔⑤宫腔粘连⑥漏吸⑦术中出血⑧羊水栓塞。

子宫肌瘤全切：

1、术中损伤血管神经周围脏器，致失血性休克、凝血障碍、脏器功能障碍；

2、术中探察发现附件异常，需要切除患侧附件，影响生育及其他相关功能；

3、术后切口感染，延迟愈合；血栓形成；脏器粘连；

4、术后阴道残端息肉、出血、恶变；性生活质量下降；

5、关于术中快速病理情况已告知（由患者选择，同意与否都有签字）；

6、术中发现粘连严重，无法完成预定手术方案；

7、意外：手术创伤可能诱发心肝肾等重要脏器功能障碍，危及生命。（老年人尤其注意）

阴式子宫切除术

1、同上

2、术后切口感染、延迟愈合、瘘管形成，脏器粘连，血栓形成；

3、术后阴道残端出血、息肉、性生活质量降低；

4、术中探察发现附件异常需要切除一侧或者双侧附件；

5、阴式手术失败，中转开腹手术；

6、快速病理检查和意外同前。

卵巢输卵管的手术（剖腹探察术）

1、2、同前

3、需要切除附件影响生育，探察阑尾如有病变再次征求家属意见；

4、发现粘连严重，无法完成预定手术方案；

5、建议术中快速病理检查（这里强调建议）；

6、意外同前。

广泛性子宫切除＋淋巴结清扫

1、同前

2、术中粘连严重，手术损伤过大，无法完成预定手术方案；

3、术中无法完全切除所有病灶或者术后病理发现切缘有病灶，需要术后放化疗；

4、术后切口愈合不良、感染，血栓形成，脏器粘连，瘘管形成；

5、术后膀胱恢复延迟，阴道残端出血、息肉、恶变，性生活质量降低；

6、关于术中快速病理情况已告知；

7、意外同前。

射频治疗子宫肌瘤、功血

1、术中出血多，需要数学或中转开腹手术；

2、热损伤导致临近器官及皮肤损伤；

3、术后感染；

4、术后效果不满意，需要二次治疗；

5、术后阴道排液时间长；

6、内膜损伤后丧失生育能力；

7、因保留子宫附件仍可能出现其他妇科疾病；

8、机械故障中断或终止手术治疗；

9、意外同前。

手术前谈话内容

1. 麻醉意外及麻醉相关的并发症、后遗症；

2. 术中大出血，必要时输血；术后感染，腹部伤口延期愈合；

3. 术中可能损伤周围脏器如肠管、输尿管、膀胱，需行修补术；

4. 腹腔镜人工气腹可致高碳酸血症、皮下气肿、术后肩背部酸痛不适，空气栓塞可危及患者生命；因解剖结构异常改变或盆、腹腔粘连严重，难以镜下完成手术，需中转开腹；

5. 行宫腔镜手术，术中可出现水中毒、人流综合征、空气栓塞，严重时危及生命；可

能子宫穿孔，需行修补术；宫腔粘连或纵隔术后可再次粘连，月经量更少，仍有可能复发性流产或不孕。

6. 术中、术后心，肺，肾，脑等重要脏器功能衰竭、术后卧床时间长，静脉血栓形成致栓塞的器官功能衰竭，严重时危及生命；

7. 是否同意切除肉眼观病变组织和术后送病检，最终诊断以术后病检为依据；

8. 术后病检如为恶性，术后需行放化疗或再次手术；

9. 术前诊断异位妊娠：①若要求保留输卵管行切开取胚胎术或卵巢妊娠，需行输卵管系膜注射MTX，MTX有一定副作用，如：造血功能障碍，肝肾功能损害等。②若保留患侧输卵管，术后可能发生持续性异位妊娠，需辅助化疗，必要时需再次手术，再次妊娠发生异位妊娠可能。术中患侧输卵管破坏严重或出血多无法保留，则需切除该侧输卵管。③切除患侧输卵管，则术后自然受孕能力的下降取决于对侧输卵管功能。④是否结扎对侧输卵管。

10. 术前诊断附件包块可能性大：①巧克力囊肿术后复发率20～50％，重度为74％左右；②如包块与卵巢、输卵管粘连紧密，无法剥离，必要时需切除患侧附件，则日后自然受孕能力下降；③如果卵巢囊肿为双侧性，行双侧囊肿剥除术后可能出现卵巢早衰，术后必要时需进行激素替代疗法。④必要时送快速病检和扩大手术范围。⑤如为炎性包块，术后可能出现盆腔脓肿或再次粘连复发；⑥如卵巢囊肿蒂扭转，可解除扭转后行囊肿剥除术，有栓子脱落栓塞其它器官可能；如无法保留，需切除患侧附件。

11. 术前诊断子宫（腺）肌瘤可能可能性大：①剔除术后可能复发，腺肌瘤无法完整

剔除；②如有月经过多、贫血，术后可能无改善。③术后可能需避孕1～2年才能妊娠。④必要时可能结扎双侧子宫动脉或切除子宫。⑤子宫切除术后无月经来潮，阴道残端可能愈合不良；⑥子宫全切术后可能影响性生活；⑦保留宫颈有发生阴道周期性少量出血、宫颈癌的可能；保留宫颈外鞘，可发生残端感染、出血、潴留囊肿形成、以及其它宫颈病变，必要时再次手术。

12. 术前诊断不孕症：①如为输卵管近端梗阻术中可能无法复通；②盆腔粘连松解和复通术后可再次梗阻、粘连、发生宫外孕。如一年不孕，术后可能需行辅助生殖。③输卵管病变严重如保留，术后可能影响试管婴儿的成功率。④如多囊卵巢行打孔术有卵巢早衰的可能。

13. 术前诊断盆腔器官脱垂：传统的阴道前后壁修补术或曼氏复发率高；行TVT-O尿失禁治愈率可达90％，可出现短期内排尿困难、吊带的侵蚀、血管、神经损伤，术后腿痛；行全盆底重建术，复发率低，术中血管神经损伤，术后适应期需半年、吊带的侵蚀，部分人可影响性生活。

中期妊娠引产术中期妊娠引产术妊娠12周～24周，用引产终止妊娠的方法，称中期妊娠引产术（inducing abortion in second trimester）。常用的方法有水囊引产、药物引产和剖宫取胎术。 图1 水囊引产术 图2 羊膜腔内穿刺术 图3 宫腔内羊膜腔外注药 图4 纵形切开子宫壁 图5 用手指分离胎囊 一、水囊引产术（inducing abortion by water bag） 水囊引产术最常用于中期妊娠的引产，用于晚期妊娠引产的是低位小水囊术。水囊引产是操作简单，安全有效的引产方法之一 [医学教育网整理发布]。 [类型和制作] 1.类型 大水囊注水量350ml，中水囊注水量200～250ml，小水囊注水量100～150ml。除引产外，还可促宫颈成熟，提高引产成功率，且并发症少。2.水囊制作 用双层避孕套（排空两层间空气）、套于14～18号尿管前端，用粗丝线在距端5cm和8cm处各结扎一

次，将气排尽，高压消毒备用。低位小水囊与之不同的是粗丝线在距尿管头端5cm处结扎一次。[适应证]1.妊娠13～24周要求终止妊娠者；因某种疾患不宜继续妊娠者；晚期妊娠因各种原因需终止妊娠者。2.阴道清洁度1～2度以内，无阴道炎症，三天内无性交史。3.体温不超过37.5℃。[禁忌证]1.各种全身疾病的急性期。2.子宫有瘢痕。3.生殖器官急性炎症。4.妊娠期间有反复阴道出血及前置胎盘、死胎或过期流产，对于晚期妊娠还包括重度妊高症、心脏病有心力衰竭、羊水过多和胎膜早破等。[术前准备]1.阴道分泌物检查。2.血尿常规和肝肾功能检查。3.B超检查确定胎盘位置，作为安放水囊的位置参考。4.阴道消毒1次/日，共3天。[手术步骤]1.外阴部备皮，术前排空膀胱。2.患者取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒、铺巾。3.用窥器扩张阴道，拭净阴道内分泌物，暴露宫颈。4.宫颈及颈管用碘酒及酒精消毒。5.将备好的水囊顶端涂以无菌润滑剂，用宫颈钳牵拉宫颈前唇，用无齿卵圆钳挟信水囊送入宫腔侧壁，对于中期妊娠引产待第二个线结进入宫颈外口即停止，表示已放入8cm，其下缘已达宫颈内口上方。对晚期妊娠引产，水囊送入至5cm结扎线即可，表示已达宫颈内口。解开导尿管丝线，注射器缓慢注入无菌生理盐水。中期引产，孕周大时可放置两个水囊，每个注入150～250ml生理盐水，常规以孕月×100ml计算注入量。注毕，导尿管末端折叠，用粗丝线扎紧，取下宫颈钳，纱布包裹后置入阴道后穹窿内，取出阴道窥器（图1）。放入水囊时应注意。⑴切勿碰阴道壁。⑵避免反复操作。⑶放入时若有出血，量多，应立即取出停止操作，出血量少，可改换方向再放入。⑷注水时遇有阻力，即停止操作。若第一次水囊引产失败后，可重复使用第二次，再失败者，应改用其它方法引产。6.水囊放置24小时后或有产兆后取出。[注意事项]1.术时严格执行无菌操作，必要时加用抗生素。2.术中、术后定期听胎心，观察产妇的体温，血压及宫缩。术后体温超过38℃，应取出水囊，加用抗生素。3.水囊放置2～4小时后即可发动宫缩，水囊脱出后，宫颈Bishop评分可达9～10分，宫缩减弱者加用催产素静滴或人工破膜，促使分娩。观察宫缩需注意：⑴宫缩由强变弱时，首先考虑水囊已脱至阴道的可能。⑵水囊脱落至阴道宫口已开大2～3cm，及时取出，行人工破膜必要时加用催产素促产。4.为增强效果，可采用冰盐水（+4℃）注入水囊内。5.宫缩过强，颈管不能如期张开时，应立即取

出水囊，必要时给予宫缩抑制剂，以防子宫破裂。6.分娩结束，应常规检查阴道、宫颈穹隆，如有撕裂予以缝合。有胎盘、胎膜残留时应行清宫术。二、羊膜腔内引产术（induction by intra-amniotic injection） 将药物直接注入到羊膜腔内，方法简便易行，成功率高，感染率低，优于水囊引产和羊膜腔外注射药物引产。 [常用药物及剂量] 1.利凡诺 用量50～100mg，溶于5～10ml注射用水，利凡诺毒副作用小，引产效果高达98%左右，是中期妊娠最常用的药物。2.前列腺素常用的有PGE220mg、PGF2α25～50mg，因药物昂贵，副作用多，使用受限。3.其它 也有用芫花制剂、甘遂、高渗盐水、25%酒精宫腔内注射等方法，虽有一定的引产作用，但副反应多或药源不足，使用很少。[适应证]1.妊娠13～24周要求终止妊娠者，因某种疾患不宜继续妊娠者。2.阴道清洁度1～2度内，无阴道炎症，3天内无性交史。[禁忌证]1.与水囊引产术的禁忌证同。2.生殖道炎症，妊娠期阴道反复出血，不宜阴道操作者。3.过期流产，死胎。[术前准备]1.阴道分泌物检查。2.血尿常规及肝肾功能检查。3.B超监测胎盘位置及羊水深度，标记定位以便选择穿刺部位。4.腹部及外阴备皮。5.排空膀胱。[手术操作]1.孕妇取仰卧位，碘酒、酒精消毒腹部，铺无菌孔巾。2.在子宫底三横指下方中线上或中线两侧，选择囊性感最明显的部位作为穿刺点。3.9号穿刺针从选好的部位垂直进针（图2），通过3个抵抗即皮肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，用注射器回抽见羊水，将准备好的药物缓慢注入羊膜腔内，而后拔出针头，用无菌纱布覆盖穿刺部位。[注意事项]1.如注射器回抽有血，可能是刺入胎盘，应将针再向深部进针，或略变方向进针，如仍有血液，可另换穿刺点，但不得超过3次。2.拨针前后，注意注意有无呼吸困难、发绀等征象。3.用药剂量准确，以防过量中毒，过少引产失败。[术后处理]1.羊膜腔内注射药物，如第1次不成功，72小时后可注射第2次。2.注药后24小时如仍无宫缩，可加用催产素静脉点滴。3.胎儿、胎盘娩出后，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，本法缺点是胎膜残留者较多，需清宫处理。三、羊膜腔外引产术（indnction by extra-amniotic injection）妊娠12～14周，羊水较少，或经腹壁穿刺羊膜腔内失败者，可改用羊膜腔外引产，常用药物为利凡诺，剂量50～100mg。适应证、术前准备、术中注意要点及术后处理同水囊引产术。[手术操作]1.孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴和阴道，

铺无菌孔巾。2.用窥器扩开阴道，暴露宫颈，碘酒、酒精消毒宫颈、颈管，鼠齿钳夹住子宫前唇，略向外轻轻牵拉。3.用长镊子将18号导尿管送入子宫侧壁（宫壁与胎囊之间）约全长的2/3左右，如有出血，改换方向。4.将配制好的药液从导尿管缓慢注入到宫腔内（图3），并用粗丝线将尿管末端结扎，无菌纱布包裹尿管盘屈在阴道穹隆部，防止脱出，卧床半小时后可下地活动。四、剖宫取胎术（hysterotomy）近年来，中期妊娠引产方法逐渐增多，且操作简便、易行、安全，剖宫取胎术已少用或不用。[适应证]1.已有子女，要求同时绝育术者。2.妊娠16～24周，其他引产方法不能奏效而又必需立即终止妊娠者。3.妊娠期反复阴道出血，B超诊断性前置胎盘。4.子宫壁有较大瘢痕（剖宫产史或子宫壁肌瘤剜除术）。[禁忌证]1.各种疾病的急性阶段。2.手术部位皮肤感染或严重皮肤疾病。3.严重神经官能症。4.术前24小时内体温两次37.5℃以上者。[术前准备]同妇科腹部手术。[麻醉]可选择局麻、腰麻或连续硬膜外麻醉。[手术操作]1.体位、消毒 同常规妇科手术。2.切口 切口上缘于宫底下2cm处取下腹左旁正中切口，逐层开腹止血，盐水大纱布垫保护肠管及子宫切口。3.探查 子宫有无右旋，拨正后于子宫前壁纵切口约4～6cm（图4）。切开宫壁后用艾利斯夹住子宫切口边缘止血勿破膜。4.娩出胎儿及胎盘 术者以右手食指伸入胎囊与宫壁之间（图5），分离胎囊，直到胎盘全部剥离，完整托出。如不能完整托出，可将胎囊刺破，吸净羊水以臀牵引娩出胎儿，如出头困难，可从胎儿枕骨大孔刺入吸出脑浆再娩出胎头，此时，向子宫壁注入催产素20U促使子宫收缩，依次娩出盈盘、胎膜。5.清理宫腔 同足月剖宫产术。6.缝合子宫切口 用1号铬制肠线间断缝合肌层，注意不要穿透内膜，第2层连续缝合肌层及浆肌层。7.探查 双侧卵巢输卵管有无异常，要求结扎者行双侧输卵管绝育术。8.关腹 清理腹腔及器械纱布，逐层关腹。[注意事项]1.注意保护腹壁切口，避免羊水和蜕膜等流入腹腔，发生子宫内膜异位症。2.预防羊水栓塞，切子宫时，勿破膜，钳夹子宫切口后再破膜，娩出胎儿后再注射催产素。[