酒依赖

一．概述（如何理解酒精所致的精神障碍？）

精神科临床对于“酒精所致精神障碍”的诊断，在名称上常有混乱不清的现象，在概念上也易模糊。如哪个名称属于症状学诊断，如哪个名称属于疾病分类学诊断，有时就不清楚，如“酒依赖”和“慢性酒中毒”等。

疾病分类学诊断应该只有一个，即“酒精所致精神障碍”，ICD-10的名称为“使用酒精所致的精神和行为障碍”。所谓“酒依赖”和“慢性酒中毒”都只是“酒精所致精神障碍”的一方面，或说是综合征之一，两者本身又各有数种综合症状表现，而且具有一定特殊的症状。

“酒依赖”指对酒渴求的心理状态和停饮后出现的心理和躯体的特殊反应，也称为“酒依赖综合征”。戒断反应是其重要的指征之一（戒断反应严重时可以演变为震颤、谵妄状态）。在实际运用和理解中，“酒依赖”这一医学名称，比其他“酒精所致精神障碍”更多具有社会现象的含义。

“慢性酒中毒”的含义，在我国习惯上特指由于长期大量饮酒导致大脑器质性病变而出现的精神障碍，它还包含酒精导致的周围神经系统以及其他器官病变的含义。这一名称有特定的所指：酒精性幻觉症、酒精性嫉妒妄想综合征、柯萨可夫综合征、酒精中毒性痴呆和人格改变、以及酒精性震颤谵妄和癫痫发作等

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几种具有一定特殊的症状和综合征。

“酒依赖”和“慢性酒中毒”的临床表现加起来，几乎包括了“酒精所致精神障碍”的所有的症状。正由于此，不少人将“酒依赖”和“慢性酒中毒”理解成“酒精所致精神障碍”的代名词。这两个名称在已经习惯性地被如此理解和应用多年。

二．临床表现及特点：

1.“酒依赖” 综合征

酒依赖”的临床表现涉及面广，但有些最基本的要素和特征，如产生躯体及精神依赖者，对酒的耐受逐渐增加，且常造成全身多器官的损害。

（1） 精神依赖性 精神依赖性是酒（也包括其他药 物）依赖的基础。精神依赖性俗称“心瘾”，指个体对酒存在渴求心理。需注意的是，精神依赖性有程度的不同，只有当精神依赖性较为强烈，患者难以自制地渴求饮酒时，才具有诊断价值。也就是说，甚至警告，“酒依赖”者与重度社交性饮酒者仍有区别。“酒依赖”者往往不顾后果，不顾别人的甚至警告，如不怕被开除、失业，不怕离婚，甚至当医生告诉他已患有酒相关性肝病，应立即戒酒时，仍置若罔闻。也就是说，一旦形成精神依赖性，依赖者就把饮酒视为生活中头等重要的选择。

（2） 耐受性 耐受性是一种药理学现象，即重复饮 酒（用药）一段时间后，需要不断增加用量，才可达到预期的效

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果；或饮用原来的量已达不到预期的效果。 耐受性有不同的类型，如大脑耐受性，代谢耐受性及分布耐受性等，但如不加说明，多指大脑耐受性，即大脑对长期、重复饮酒的适应性改变，使饮酒后发生急性酒中毒的阈值不断升高。研究发现，形成耐受性的个体血中乙醇浓度可以提高，但却没有步态蹒跚、口齿不清、眼球振荡等中毒征象。耐受性的形成有快有慢。影响因素主要有：①个体因素；②饮酒方式，如饮酒的类型、速度及饮酒量等。

“酒依赖”进展到后期，大多数人的耐受性会有所降低，这部分是因为大脑适应能力的下降，部分是因为肝脏功能受损的缘故。

（3） 对饮酒行为失去控制 对饮酒行为失去控制是“酒依赖”的突出征象之一。多数专家认为这一点对诊断“酒依赖”至关重要。常见的情形为，患者在任何场合下，只要一端起酒杯，就会失掉节制能力，往往每饮必醉，一醉方休，或直到酒店打烊或囊中空空才告结束。患者常因此而耽误原本安排好的事情，许多“酒依赖”者会主动叙述这种体验。

（4） 躯体依赖性 躯体依赖性是指当停止饮酒或骤减酒量时，机体出现一系列特征性的戒断症状。躯体依赖性与精神依赖性一样，也是逐渐形成，且有程度上的区别。

（5） 出现各种症状 当“酒依赖”进展到一定阶段，全身所有器官系统都受到损害，对此，国内外临床工作者已反复进行了认真的观察和详尽的描述。从临床上较受重视的酒相关性肝

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病、酒相关性心肌病、胎儿酒精综合征、Korsakoff综合征到较少见的皮肤科病、眼科疾病，文献都有详细的记载。由于种种原因，使得个体发生并发症的先后，并发症的类型及严重程度都有所不同。

上述5点是“酒依赖”的基本临床特征，当怀疑患者为“酒依赖”者时，不妨从上述诸方面进行考察，有助于确立或排除诊断。

但国内外的临床工作者早就发现，酒依赖者对自身的问题多采用否认、搪塞的方法，使早期病史的获得及诊断治疗都面临很大的困难。因此，医生应善于诱导，并善于从家属或其他知情人那里获取必要的资料。

大量的临床观察发现，，“酒依赖”者的病史往往具有如下特点：①将饮酒看成是生活中最重要或非常重要的事。②饮酒量逐渐增加。③饮酒速度增快。尤其是开始的几杯。④经常独自饮酒，自斟自饮。⑤用酒当药，用酒来解除情绪困扰。⑥有藏酒行为。⑦酒后忘事。⑧晨起饮酒或睡前饮酒，用酒来帮助睡眠。⑨因饮酒常与家人（尤其是配偶）争吵。⑩曾经戒过酒，但时间不长又旧病复发。一般说来，如果一个人的饮酒行为出现上述表现中的三条以上，即应高度怀疑“酒依赖”者，在结合身体其他方面的体征，就可作出早期诊断。

为快速筛选“酒依赖”国外有人设计了如下四个简单易懂的问题（简称CAGE），它们是：①你有没有需要戒酒？②当别人

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问你的饮酒情况时，你是否感到不高兴？③你对自己的饮酒问题是不是感到内疚、自责？④你是不是一睁开眼睛就需要喝酒？上述问题中有一个回答肯定者，即怀疑“酒依赖”的可能。

2.酒精性幻觉症

酒精性幻觉症临床特点首先是患者意识清楚，以真性幻听最多见，内容多为辱骂、诽谤或威胁；幻视次之，偶有其他幻觉。幻觉可以单纯或独立存在是其明显特点之一，即使有继发的思维障碍如妄想，也不象精神分裂症患者继发于幻觉的妄想那样很快坚信不移并持续存在（精神分裂症患者与酒精所致精神障碍的区别）。

此幻觉症属于“慢性酒中毒”的特殊症状之一。多发生于长期饮酒形成“酒依赖”，减少或停止饮酒后1～2天出现，或 某次大量饮酒后数小时出现。持续时间数小时倒数月不等。与普通戒酒综合征及震颤谵妄相比，此症有以下特点：①定向力完整。②以幻听为主。③兴奋、激越症状较轻。④持续时间相对较长。⑤与断酒关系不密切。⑥妄想多为继发性。

3.酒精性震颤谵妄（DT）

又称撤酒性谵妄，戒酒性谵妄。为一种急性脑综合征，特征正如名称所示，有震颤、谵妄两方面。在ICD-10中是这样描述的：“典型的前驱症状是失眠、恐惧和震颤，经典的三联征是意识混浊、精神错乱、涉及任一器官的生动幻觉错觉以及明显的震颤”，归之于“伴有谵妄的戒断状态”。患者定向力丧失，并伴

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有各种各样的生动幻觉以视幻觉为主。震颤多为粗大性震颤，尤其多见于手指、面部、舌头等部位。

震颤谵妄易于在患者出现感染、外伤或其他应急情况下发生。多突然发病，前驱期出现发热、脉快、白细胞增多、呼吸深大、厌食、恶心、周身无力及脱水表现。继之出现谵妄，震颤常伴有共济失调及反射亢进，检查可发现颅内压增高，且脑脊液中免疫球蛋白升高，约有一半病例出现一过性中度的蛋白尿。患者也可以出现癫痫样抽搐发作。

“酒依赖”者停酒后，其戒断症状大多具有时间顺序 8小时 24小时 2～5天 颤抖、焦虑、易激惹、恶心、呕吐 兴奋性增高、失眠、感知异常、抽搐 震颤、谵妄 谵妄于数日内出现，可伴有被害妄想，有些病例在症状的支配下自杀、自伤或有攻击、冲动表现。错觉也较为常见。幻觉常见者为幻视，内容多为小动物，如蛇、老鼠等，有的可相当生动，如见到动物在自己身上爬。幻听也可见到。

患者病中定向力丧失，注意力及记忆力明显受损，尤其是近记忆受损。情绪表现多样，常见者表现紧张、焦虑甚至惊恐发作。也有的表现为欣快，或对幻觉、妄想内容漠不关心。由于患者此时暗示性增高，且有记忆障碍，故临床上常见虚构症状。

此症一般持续3～6天，患者对病中经历通常没有回忆，若患者伴有幻听，多预示病程将迁延。没有并发症的病例经及时处

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理病死率较低（约3%～4%），一旦发生并发症（如肺炎、心力衰竭），则病死率会明显升高。也有病例出现DT后不能完全恢复，病程进展至威尼克脑病或Korsakoff综合征（约占15%）。不少患者经历长时间的睡眠后症状消失，形同常人。

4. 威尼克脑病（Wernicke′s

encephalopathy）

本综合症最初于1885年，由Wernicke描述，主要症状为眼肌麻痹、眼震、共济失调及意识障碍。患者常常（但并非全部）伴发周围神经病。近年来，典型的威尼克脑病已日益少见，这部分是由于患者的眼肌麻痹及意识障碍经治疗多可很快恢复的缘故。

需注意的是，威尼克脑病不仅见于“酒依赖”凡可引起维生素B1缺乏的疾病极其他情况（如上消化道肿瘤、血液透析、神经性厌食症等）均可引起此症。

威尼克脑病与Korsakoff综合征虽常有重叠，但二者并不一定是同一疾病的不同发展阶段，即前者并非以后者告终，后者也不一定继发于前者。威尼克脑病属于急诊范畴，死亡率较高。应积极救治。

三.治疗、康复及预防：

1.一般治疗

（1） 一般性戒断（硬性戒断） 除非身体情况很差，在住

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院期间一般不采用递减戒断法，而尽可能在入院后就彻底断绝一切饮酒行为，严格防范患者偷饮。有的患者乘护士给别的病人打针时，偷走消毒用的酒精兑水喝（现在没有这方面的问题了，一般都采用碘伏），还有的溜进治疗室偷酒精。个别家属经不住患者的纠缠，在探视时给患者带酒等。

（2） 防治戒断反应 在戒断的头一周应特别注意仔细观察和积极治疗戒断反应，防止发生严重的戒断反应甚至是震颤谵妄。常规应用镇静催眠药物和抗焦虑药物作为断酒的替代，我们在实践中发现对于存在精神病性症状、合作性较差或戒断反应可能较重的患者，早期应用抗精神病药物是可行的，因为有些患者单纯用镇静催眠药物和抗焦虑药物，剂量小则不能替代减少的酒量，戒断反应难于控制，剂量过大则可能形成新的依赖。对于不合作甚至兴奋的患者以及精神症状如幻觉症和嫉妒妄想明显的患者，更应早期应用抗精神病药物，为以后的治疗打下基础，实际效果好。

根据病人具体情况，一般选用氟哌啶醇8～16㎎/d，氯丙嗪50～200㎎/d，或奋乃静10～30㎎/d，原则是依据患者躯体情况、断酒后的反应、对药物的敏感程度等调整用量。对于一些患者可用快速氟哌啶醇注射治疗或氯硝西泮注射治疗，剂量因人而异。抗精神病药物应尽早用，特别是出现严重的戒断反应或震颤谵妄状态时，应积极应用抗精神病药物控制兴奋和焦虑，保持患者安静，保证睡眠。但是用药剂量应在密切注意患者的意识

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和躯体情况的前提下进行调整。

（3） 脱瘾性治疗（替代性治疗）

临床上常用苯二氮卓类控制戒酒综合征并进行脱瘾治疗 ，这是因为它们与酒精具有交叉耐受性。在实际应用时，一般选取半衰期较长的苯二氮卓类治疗（如地西泮，利眠宁等），按剂量换算，进行替代并在短期内（2周左右）递减结束，递减原则是先快后慢。

临床上根据患者的饮酒量、饮酒总时间、戒酒症状的严重程度、肝功能情况及患者的年龄等确定始初剂量。一般换算公式为（以口服地西泮为例）：

50%～60%（V/V）的白酒500㏕/天=地西泮40～60㎎/日 应注意的是，若肝功能明显受损，肝脏代谢药物的能力下降，应相应减少用药剂量。用药的理想状态是既控制戒酒症状又不致过度镇静。

应尽可能口服给药，但如果患者因呕吐等不宜口服，可暂用肌肉注射。用药间隔时间不应小于1小时，期间定时检查生命体征。

（4） 支持疗法 应与戒断同时进行并维持至出院。①大量补充维生素B、C族；②维持水电解质平衡，可用：ATP+CoA+VitC,或：脑复康注射液加入葡萄糖液中静点，每日一次，15～30次一疗程；③加强营养。

（5） 厌恶疗法 目前主要的药物有戒酒硫、呋喃唑酮（痢

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特灵）和阿朴吗啡。

戒酒硫能抑制乙醛脱氢酶的活性，使得酒精在体内因降解减少而积聚，产生严重的躯体和心理反应，如恶心、呕吐、心悸、焦虑、脸红、疲乏等十分难受的感觉。呋喃唑酮（痢特灵）也有类似的药理作用和反应，称为类双硫仑作用，它引起的反应称为“类戒酒硫反应”。 呋喃唑酮还是单氨氧化酶抑制剂，能使乙醇中的生血压物质酪（lao）酸在体内分解下降，从而引起血压变化。阿朴吗啡是通过兴奋中枢催吐化学感受区的多巴胺受体，引起呕吐。通过多次治疗，使患者想到酒或闻到酒味，就条件反射性地产生以上不良反应，甚至达到闻酒色变的程度，不敢再饮酒。

① 戒酒硫（双流醒、酒畏） 小剂量口服（根据患者的 反应情况，一般不超过0.25㎎/次），服药一次可维持每日一次的厌恶治疗共5次左右。

方法：服药后次日开始治疗。餐后3～4小时，安置静室内，坐卧均可。首先测量脉搏、血压并详细记录，然后令患者先闻后饮白酒20～60㏕（首次饮酒量要小，以后根据情况调整，在安全性和反应程度之间找到最合适的剂量）。按一定时间间隔测量脉搏、血压，待反应高峰后，配合心理治疗，使患者牢记饮酒的危害。疗程以患者建立条件反射为准，即闻酒即吐，或想到酒就恶心或呕吐。如此每日一次，直至患者对饮酒产生厌恶甚至是恐惧。一般在10次以上，反应过分强烈不能耐受者应及时终止。

② 呋喃唑酮 必须首先达到“呋喃唑酮化”，即体内的血

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药浓度达到一定高度并形成稳态。

方法：口服呋喃唑酮200～300㎎/d，连续4～7日，使体内的药物浓度达到稳态。然后在继续服用上述剂量的药物的同时，正式开始厌恶治疗；同样在餐后3～4小时开始治疗，方法同戒酒硫。每日一次，一般至少10次。

③ 阿朴吗啡 餐后3～4小时开始治疗。予阿朴吗啡2.5～12.5㎎/次三角肌皮下注射，等待患者出现恶心呕吐后，令其闻、饮白酒。每日一次至少10次。

前两种方法是先饮酒后出现反应，第三种方法是先出现反应后饮酒。前两法反应较重且难控制，安全性相对差，尤以戒酒硫为甚，但反应越重患者对酒的恐惧越大，治疗效果越好。

（6） 精神病性症状治疗 应用抗精神病性药物，用药原则和方法与治疗其他精神病性障碍没有大的区别，唯应应更加注意患者的躯体情况。

2. 震颤谵妄治疗

对于住院戒酒的患者，应时刻注意病情变化，及时有效地处理戒断反应以尽量避免发展成为震颤谵妄。对于已经表现为震颤谵妄的患者，有以下几点建议：

（1） 严防冲动暴力行为 密切观察症状的具体表现和变化情况，目的不仅是判断病情的严重程度，还是对危险性进行预测。受症状的直接影响，震颤谵妄患者容易出现暴力行为，必要时应予以约束。

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（2） 及时有效地控制兴奋 同时应注意药物对意识障碍的影响。氟哌啶醇和安定比较安全有效，氯丙嗪和氯硝西泮效果好，但应注意副作用。口服往往不合作，起效较慢，因此多采用肌肉注射和静脉给药。

氟哌啶醇：①快速注射治疗。每日3～4次，每次5～10㎎。一疗程14天，结束后改口服。该药口服时的锥外反应比肌肉注射时要大，口服剂量不宜过大，一般在20㎎以内；②临时注射5～10㎎，用于病情相对较轻时，或作为控制兴奋的辅助用药。

安定：一般临时用药。①控制痉挛时静脉或肌肉给药20㎎，可反复用药，但总量不宜超过60～80㎎，②作为改善焦虑不安和恐怖情绪的辅助用药，肌注或口服，剂量不宜过大。

氯硝西泮：①可以参照氟哌啶醇快速注射的时间和疗程给药，对心血管和内脏的副作用较小，但是要注意对意识的影响。如果应用得当，效果很好。一般1～3㎎/次，每日2～4次；②①作为辅助用药，肌注或口服。

氯丙嗪：采用人工常温冬眠治疗的给药方法。 （3） 保持水电质平衡，尽快改善躯体情况。

3. 戒酒后的情绪障碍的治疗

（1） 抗抑郁剂 人们早就发现，“酒依赖”者戒酒后较长时间内常残留各种情绪障碍，其中最常见的为焦虑和抑郁，不少人即因此而重蹈覆辙。据此，早就有人将抗抑郁剂应用于戒酒者的治疗。若干研究提示，此类治疗可缓解“酒依赖”者的抑郁和

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焦虑情绪，促进患者的康复并可在较长的时间内不在饮酒。遗憾的是，目前的大多数研究在设计方面都存在缺陷，有的样本太小，有的入组、排除标准及疗效评定标准不统一，有的则缺乏有效的随访监测手段。

在门诊用抗抑郁剂治疗时还常遇到这样的问题，即患者的服药依从性较差。此外，由于乙醇和抗抑郁剂会发生相互作用，使后者血药浓度难以达到治疗水平。

目前多数人认为，没有理由在“酒依赖”者种常规使用抗抑郁剂，应用的适应证为：①戒酒后并存的抑郁或严重的反应性抑郁至少持续3个星期。②戒酒后仍出现焦虑、恐惧的症状。对后一种情况，临床上多应用较低剂量的三环类抗抑郁剂治疗。 （2） 碳酸锂 碳酸锂为躁狂药，且可以用于预防双相情感障碍的复发。“酒依赖”者戒酒后的各种情绪障碍（包括抑郁、情绪易激惹、冲动等）促使人们将碳酸锂适试用于戒酒者的治疗，早期研究提示碳酸锂显著减少“酒依赖”者的酗(xu)酒发作次数。但后来的研究者多得出否定结论，并且，有人指出，服用碳酸锂期间如再饮酒，则会增加锂盐的毒性。

4. 急性酒中毒的治疗

急性酒中毒的救治原则基本上同其他中枢神经抑制剂中毒的救治，包括生命体征的维持、加强代谢等支持疗法。此外，近年来有人将阿片受体激动剂纳洛酮（naloxone）用于急性酒中毒的救治。一般用法为，每次0.4～0.8㎎肌肉注射，也有用0.4～

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0.8㎎溶解在5%的葡萄糖溶液中静脉注射，可以重复使用，直至患者清醒为止，据称及时、充分地使用此药，不仅可以提高存活率，减少并发症，而且可缩短昏迷时间，目前已在很多地方作为常用的急救方案。但是也有人持相反的观点。

5. 康复和预防

戒酒者常存在对酒的强烈渴求，很容易再次成为酒的俘虏，因此，康复是必不可少的一步。现多采用多种心理治疗及行为治疗矫正患者的人格缺陷，培养健康的生活方式。此外，还要重视患者的家庭生活及工作等方面存在的问题，设法解决其后患之忧。

1. “酒依赖”者的行为治疗

针对“酒依赖”的行为治疗流派很多，经历了较长时间的衍变，且各自都有一套理论。一般认为，行为治疗的核心是奖励和惩罚。如早期的研究者倾向于用点刺激条件化法进行治疗，已证明收效甚微，后来的研究者又利用催吐的办法进行治疗，效果也不甚满意。近来，多倾向于集中解决患者的具体问题。从形式上说，行为治疗与集体治疗两种。一般说来，集体治疗实施较为容易，且收效较好。

归纳起来，各种行为治疗均具有下列要素：（1）致力于饮酒行为的改变，现行的治疗多将目标集中与饮酒行为，忽略人格或其他的因素。（2）定期评估进步或退步情况，尤其重视个体的功能情况。（3）根据个人的情况制定不同的治疗

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计划和目标，酒滥用和“酒依赖”是一种习得性行为，不同的个体形成过程及原因各不相同，应具体问题具体分析。（4）指定的计划和目标要有一定的灵活性，行为治疗总的说是一种经验主义疗法，因此，治疗的计划和目标不能过于刻板化一。（5）致力于疗效的巩固和复发的预防，初期的治疗可能会收到一定的效果，但往往并不长久，因此，应致力于长期的巩固治疗，尤其是要防止重蹈覆辙。

最近一些年来，集体治疗在“酒依赖”治疗过程中的作用越来越受到重视。造成这一现象的因素有多方面，其中，“匿名戒酒会”等自主组织的影响，集体治疗方便易行的活动方式及其显而易见的效果是较为主要的因素。

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