圭 电＿ｆ ２Ｑ １８ １Ｉ ２』』望１ 巷第 期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｈｅｎｉｒａ Ａｂｄｏｍｉｎａｌ Ｗａｌｌ Ｓｕｒ￣（Ｅｌｃｃｍｍｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ｆｅｂｎｌａｒｖ ２０１８．Ｖｏ１．１２．Ｎｏ ·病侈Ｉｊ字艮告· 腹腔镜疝囊剥离法治疗嵌顿性闭孔疝一例 范国勇姚干张庆峰 心 殳 ，７５岁，因“反复腹痛６个月，ＪＪ『】霞伴 人 峰 ９ ｈ”… １地 院转水我院。既 商血 病史３ ， 件 柏殳， ‘Ｉ．Ｉ．Ｊｋ刖阿司匹朴。 育５个 女。查体：帔 、ｒ软， ， 『Ｉ ‘微仃Ｊｌ 痈，无反跳痛。肠鸣 活跃，７次／ｍｉｎ。 “肠指术及肿物，商肠右前壁¨ 痫，指套＿尢血染。 Ｈｏｗｓｈｉｐ—Ｒｏｍｂｅｒｇ （＋）。辅助检 ：当地医院ＣＴ爪 ｆＪ！！ｌＪＩ沃坝 孔 ， 旧１。急诊行个身麻 下腹腔镜探 术， 术－｝， ０Ｉ￣Ｉ４Ｌ 缺损，直径约２ ｃｍ，部分ｄ，Ｊ场Ｉ扶帧，近 端Ｈ勿竹扩张水ｌｊＩＩ】＿ＪＪＪ 。腹腔镜Ｆ肠钳牟扎嵌顿ｊ畅管小能复 ｆ ， ２，遂¨Ｊｉ：腹膜前 隙，町见瞅坝肠箭被 囊也襄， 利川 囊包装 避ｒ兜直接接触肠管，剥离闭孑 ｉ囊同时 化 嵌坝肠 ， Ｉ冬｛３～６，复位后见肠管淤紫，脱察３０ ａｒｉｎ ｆｉ：ｉ 术 Ｊ 纯穿孔。置入大小为８ ＣｌＴＩＸ ｌ２ ｃｍ补 修补 川孔缺 （ Ｈ｜｛腔腹膜前疝修补术），见罔７、８。术 第３ 人逊ＣＪ ｌＬＪＪｒ 一． ，术 ６灭 愈出院。 讨论 孔 址 底疝的 种，临床 ，，Ｉｉ所仃 的 ０．０５＇？／０～１．４％Ｉ１－３］。腹内脏器经Ｖ］４Ｌ管突…形成闭孔 。 孔 僻址 扎膜外卜缘 －ｊ￣１：骨｝：支之 的裂隙，斜ｍ 内卜力‘迮 图１ ｃ１ 示 ｌ侧嵌顿闭孔ｊ 图２恤 内肠ｔｃｊ牵拉小能将嵌顿肠锃 复ｆ、 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ Ｉｌｉｓｓｎ １６７４—３９２Ｘ．２０１８ ０１ ０Ｉ８ 作＃ ｆｉ＇－ｒ．：５２８（１００广尔省，佛ｌｈ市第 人 跃院疝和腹ｌ谩外科 通 作齐：姚１，Ｅｍａｉｌ：ｙｇａｎ６１＠１２６ ＣＯｉ￣ｌ 注： 箭头为嵌帧肠＂７ｉ ｝ 箭头为闭孔疝囊的腹膜 图３打丌腹膜ｌｉｉＪｌ＇ｔＵ隙， 见嵌 顷肠管被疝囊包裹 ｌＩ 、 ． 、 。 ．『． 、 褥 ＪＪ 注：／ｌ１ 箭三Ｌ为ＩＩ： 剥离的 囊，卜箭头为疝囊包裹着的嵌坝肠竹 图４利川疝囊包裹 避免…蛊接触肠管，剥离疝蹙 时复位嵌顿肠竹 图５剁高ｌ＝ｊ１孔 囊及嵌顿肠锯 注：嵌顿段肠管充盈，近端扩张水肿（左箭头），远端萎陷（ 蕊。火） 图６复他ｆ 向嵌顿肠管 图７放 ７１，）４ ｆ ｝；疝和腹Ｉ毽外科杂志（Ｉ乜 扳）２０１８年２月第１２卷第ｌ期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｈｅｒｎｉａ Ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｗａｕ Ｓｕｍ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉ面ｎ１．Ｆｅｂｍａｒｖ ２０１８．Ｖｏ１．１２．Ｎｏ．１ 在误伤闭孔血管神经风险；再有闭孔管是斜向前内下方，外 后方切开不一定能松解疝环口。如果在闭孔疝环内侧向后方 切开，可以避免损伤闭孔血管神经，但通常内侧肠管紧贴疝 囊，易导致肠管损伤。再就是切开耻骨，但损伤大、费时。 第２、３种方法如果在没有确定肠管坏死时实施，破坏了肠 管的连续性，增加了腹腔感染概率，加大了手术难度及手术 图８缝合腹膜 风险，可以视为一种错误或迫不得已的选择。我们未检索到 腹腔镜下疝囊剥离法相关文献报道，该方法步骤：打开腹膜 前间隙：分离闭孔疝疝环口周围腹膜，避免损伤闭孔血管神 经；钳夹疝囊向闭孔管相反方向牵拉剥离疝囊同时复位嵌顿 肠管。该法的优点： （１）疝囊作为腹膜的一部分，包裹着 嵌顿肠管，剥离疝囊时分离钳牵拉着疝囊而疝囊里面包裹着 肠管，不用直接接触牵拉肠管，避免损伤肠管： （２）不用 切开疝囊，保存了疝囊周围腹膜的完整性： （３）剥离疝囊 同时即游离腹膜前间隙，为行腹膜前修补做准备： （４）避 免了中转开腹，缩短手术时间； （５）微创，术后恢复快。 综上，当腹腔镜下复位嵌顿性闭孔疝内容物困难时，剥离疝 图９闭孔疝外后方置入ｌ探针示意图ｌ４ 囊法是一种值得选择的方法。 参考文献 接盆腔与大腿的内收肌，只能容纳１指尖，长约２～３ ｃｍ， 管壁由骨质和坚韧的腱膜及肌肉边缘组成，几无伸展性，故 易发生嵌顿和绞窄［４１。 闭孔位置深，临床易误诊或延迟诊 断。当腹内肠管嵌顿进入闭孔管后，因延迟诊断及闭￣ＬＪＩ，无 伸展性，常常导敛嵌ｉ顷肠管难于复位。不恰当的牵拉肠管复 位叮能导致肠管损伤或穿孔导致腹腔污染，甚至威胁患者生 命。腹腔镜下治疗嵌顿惟腹股沟疝时，因嵌顿肠锊突Ｈｊ体外， 我们常在腹腔镜观察卜体外＝ｒ法辅助复位。而嵌顿性闭孔疝 位置深，体外通常不能扪及包块，不能使用手法辅助复位。 【ｌ】Ｌｏ ＣＹ，Ｌｏｒｅｎｔｚ ＴＧ，Ｌａｕ Ｐｗ．Ｏｂｔｕｍｔｏｒ ｈｅｒｎｉａ ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ ａｓ ｓｍａｌｌ ｂｏｗｅｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９９４，１６７（４）：３９６—３９８． ［２１ Ｚｉｅｇｌｅｒ ＤＷ．Ｒｈｏａｄｓ ＪＥ Ｊｒ．Ｏｂｔｕｒａｔｏｒ ｈｅｒｎｉａ ｎｅｅｄｓ ａ ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ．ｎｏｔ ａ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，１ ９９５，１ ７Ｏ（３）：３０９． ［３１ Ｓｈａｐｉｒｏ Ｋ，Ｐａｔｅｌ Ｓ，Ｃｈｏｙ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｔｏｔａｌｌｙ ｅｘｔｒａｌｍｒｉｔｏｎｅａｌ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ｏｂｔｕｒａｔｏｒ ｈｅｒｎｉａ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，２０１３，Ｉ８（６）：９５４—９５６． ［４】 牟ｌ瑚强，册ｉ春根，纪建松，等、闭孔疝的诊断和治Ｃ［ＪＩ．苏州Ｉ大学 学报（医学版），２００４，２４（１）：１０６ １０７． ［５］ 李文煜，刘习红．腹腔镜技术在闭孔疝中的应用［Ｊ／ＣＤ］． ｝｜华疝 和腹壁外科杂志（电ｆ版），２０１５，９（３）：２６１—２６２． ［６】 范Ｉ 勇，杨庆常，姚干，等．腹腔镜修补嵌顿性闭４Ｌ．／ＬＩｉ的临床疗 效［Ｊ／ＣＤ］．中华疝和腹壁外科杂志（电子版），２０１６，ＩＯ（１）：２５—２８． 【７］Ｈａｙａｍａ Ｓ，Ｏｈｔａｋａ Ｋ，Ｔａｋａｈａｓｈｉ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｐａｉｒ ｆｏｒ ｉｎｃａｒｃｅｒａｔｅｄ ｏｂｔｕｒａｔｏｒ ｈｅｒｎｉａ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｗｉｔｈ ｏｐｅｎ 当嵌顿肠管易于复位时，复位后可单纯仃疝环口缝合 】， 亦可行经腹腔腹膜前疝修补术【 或伞腹膜外疝修补术 。但 嵌顿性闭孔疝常因延迟诊断致嵌顿肠管与疝囊粘连紧常及 闭扎几无仲展性，导致部分患者嵌顿肠管难十复位。当嵌顿 性闭孔疝不能复位时，目前常用的方法有３种： （１）切开 ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｈｅｒｎｉａ，２０１５，１９（５）：８０９－８１４． ［８１ Ｋａｒａｓｈｉｍａ Ｒ，Ｋｉｍｕｒａ Ｍ，Ｔａｕｍ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｔｏｔａｌ ｅｘｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｉｎｃａｒｃｅｒａｔｅｄ ｏｂｔｕｒａｔｏｒ ｈｅｒｎｉａ ｒｅｐａｉｒ［Ｊ］Ｈｅｍｉａ，２０ １ ６， ２０（３）：４７９－４８２． 疝囊复位 ｌ； （２）切行嵌顿肠管吸出肠内容物使肠腔缩小 复位； （３）在嵌顿肠管远近两端离断肠管后作端端吻合， 再处理嵌顿肠管。关 如何切开闭孔疝环口复位，有文献报 【９］ 李志彬十例闭孔疝Ｉ｝缶床诊治分析［Ｊ／ＣＤ］．ｒ｝Ｊ华痛和腹壁外科杂 志（电子版），２０１ ６，１ Ｏ（５）：３７４—３７５． ［１０］Ｌｏｓａｎｏｆｆ ＪＥ，Ｒｉｃｈｍａｎ ＢＷ，Ｊｏｎｅｓ ＪＷ Ｏｂｔｕｒａｔｏｒ ｈｅｒｎｉａ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｓｕｒｇ，２００２，１９４（５）：６５７—６６３． 道于闭孔疝外后方置入１探针（避开闭孔血管神经），见图 ９１ １，沿着探针外侧向后方切开。 为闭孔位置深在，腹腔 （收稿卜ｊ期：２０１７—０１—０８） 镜卜角度难于置入探针，此法在腹腔镜下较难实施：况ＬＬ存 （本文编辑：李晓霞） 范国勇，姚千，张庆峰．腹腔镜疝囊剥离法治疗嵌顿性闭孔疝一例［Ｊ／ｃＤ］．中华疝和腹壁外科杂志（电子版），２０１８，１２（１）：７０—７
