１３２ 岭南现代临床外科２０１２年４月第１２卷第２期Ｌｉｎｇｎａｎ Ｍｏｄｅｍ Ｃｌｉｎｉｃｓ ｉｎ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ａｐｒ．２０１２，Ｖｏ１．１２ Ｎ【）．２ ・临床研究・ 肩锁关节脱位手术复位中肩锁韧带的标 志性作用 李国威，张荣凯，陈涛，黄宗文 【摘要】 目的 探讨肩锁关节脱位手术复位中修复肩锁韧带的作用。方法 对我科２００９年 ０４月一２０１１年０７月收治２１例肩锁关节脱位采用切开复位锁骨解剖钩状钢板内固定＋肩锁韧带 修补术的资料进行回顾性分析。结果可２例，差２例。结论本组２１例手术中，ｌ９例达到肩锁韧带无张力修复，２例未 能修复，可修复率达９５．２％。术后２１例均获得随访，根据Ｋａｒｌｓｓｏｎ标准评定疗效，其中优１７例。 在肩锁关节脱位治疗中，用锁骨解剖钩状钢板内固定，同时修补喙锁韧 带、肩锁韧带是治疗肩锁关节脱位的可靠方法。其中，肩锁韧带的无张力修复对肩锁关节解剖复 位有很高的临床使用价值。 【关键词】肩锁关节脱位；切开复位及内固定；肩锁韧带；喙锁韧带 中图分类号：Ｒ６８４．７ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９—９７６Ｘ（２０１２）０２—０１３２—０２ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—９７６Ｘ．２０１２．０２．０１８ Ｓｙｍｂｏｌ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｏｎ ｔｈｅ ｏｐｅｎ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｒｏｍｉｏ ｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ Ｌｉ Ｇｕｏｗｅｉ，Ｚｈａｎｇ Ｒｏｎｇｋａｉ，Ｃｈｅｎ Ｔａｏ，Ｈｕａｎｇ Ｚｏｎｇｗｅｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ， Ｔｈｅ彤 Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＳｕｎ Ｙａｔ－ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈｕｈａｉ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ５１９０００ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｒｏｍｉｏ ｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｄａｔａ ｏｆ ２１ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ ｆｒｏｍ Ａｐｒ．２００９ ｔｏ Ｊｕ１．２０１０ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｓｔｕｄｉｅｄ．Ａｌｌ ｃａｓｅｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｏｐｅｎ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｈｏｏｋ ｐｌａｔｅ ｐｌｕｓ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ｃｏｒａｃｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｌｉｇａｍｅｎｔ ａｎｄ ａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｌｉｇａｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｏｆ ２１ ｃａｓｅｓ， １９ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｒｅａｃｈｅｄ ｔｏ ｔｅｎｓｉｏｎ—ｆｒｅｅ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ｃａｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｌｉｇａｍｅｎｔ ａｎｄ ２ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｆａｉｌｅｄ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｗａｓ １６ ｔｏ ２６ ｍｏｎｔｈｓ． Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ Ｋａｉｌｓｓｏｎ ｓｃｏｒｅ，ｔｈｅ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ， ｆａｉｒ ａｎｄ ｐｏｏｒ ｗｅｒｅ ｉｎ １７，２ ａｎｄ ２ ｃａｓｅｓ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｊｏｉｎｔ，ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｈｏｏｋ ｐｌａｔｅ，ｒａｐａｉｒ ｏｆ ｃｏｒａｃｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｌｉｇａｍｅｎｔ ａｎｄ ａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｌｉｇａｍｅｎｔ ａｒｅ ａ ｒｅｌｉａｂｌｅ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｊｏｉｎｔ ａｔ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｔｉｍｅ．Ａｍｏｎｇ ｔｈｅｍ，ｔｅｎｓｉｏｎ－ｆｌｅｅ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｈａｓ ｖｅｒｙ ｈｉｇｈ ｖａｌｕｅ ｔｏ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｊｏｉｎｔ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｊｏｉｎｔ；Ｏｐｅｎ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｎｌａ ｆｉｘａｔｉｏｎ；Ａｃｒｏｍｉｏｃ． １ａｖｉｃｕｌａｒ ｌｉｇａｍｅｎｔ；Ｃｏｒａｃｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｌｉｇａｍｅｎｔ 由于肩锁关节的变异性较大，在肩锁关节脱位的治疗 中，特别是手术中如何确定肩锁关节是否解剖复位，目前 尚无很好的复位标准。本研究试图寻找一个肩锁关节复位 的解剖标志，使术中易于判断复位成功与否。 １临床资料 １．１一般资料 收集２００９年４月～２０１１年７月急性肩锁关节脱位２ｌ 例的诊治资料，均为Ｒｏｃｋｗｏｏｄ［：］ＩＵ型，男１５例，女６例，年 龄２０—５４岁，平均年龄３６岁，均为单侧，其中左侧肩锁关 节脱位９例，右侧１２例。跌伤１１例，车祸１０例。均确诊后 直接进行手术治疗，手术时间为伤后１ ６天，平均２．７天。 １．２手术方法 臂丛神经阻滞或全麻，采用“～”形切口，显露喙锁韧带 及肩锁关节。术中选用深度合适的钩状钢板，以能使锁骨 远端上下缘与肩峰上下缘对位、肩锁韧带无张力缝合为宜 （笔者把肩锁韧带缝合前断端能全面接触对合的状态定义 作者单位：５１９０００广东珠海中山大学附属第五医院骨二 科 为无张力）。同时修复缝合关节囊，修复喙锁韧带。 １．３术后处理 通讯作者：黄宗文，Ｅ－ｍａｉｌ：ｄａｙ．ｈｕａｎｇ＠１６３．ｃｏｍ 三角巾悬吊，３天后行屈伸外展锻炼，６周可行旋转锻 岭南现代临床外科２０１２年４月第１２卷第２期Ｌｉｎｇｎａｎ Ｍｏｄｅｍ Ｃｌｉｎｉｃｓ ｉｎ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ａｐｒ．２０１２，Ｖｏ１．１２ Ｎｏ．２ １３３ 炼，内固定钢板术后约６～８个月取出。 １．４参考Ｋａｒｌｓｓｏｎ［ ］术后疗效标准评价：优：无痛，上肢肌 力正常，肩关节活动自如，ｘ线检查肩锁关节间隙≤４ ｍｍ：可：肩部无痛或微痛，上肢肌力≥４级，肩关节活动轻 度受限，ｘ线检查肩锁关节间隙≤７ ｍｍ；差：肩痛或夜间 痛，肌力≤３级，肩关节活动受限，Ｘ线检查肩锁关节间 隙≥８ ｍｍ。本组优１７例，可２例，差２例。 ２结果 本组手术２１例，术中见肩锁韧带撕裂，其中２例损伤 严重．无法无张力修复，其余ｌ９例均能在安放锁骨钩状钢 板后无张力修复。术中可修复率高达９５．２％。术后第一天 复查ｘ线片，锁骨上下缘与肩峰上下缘在同一水平线上， 两者呈光滑弧线。其中关节间隙３ ｍｍ者７例，４ ｍｍ者９ 例，５ ｍｍ者５例。获得随访２ｌ例，随访１６～２６个月，均拆 除内固定。肩关节外形正常，１７例日常活动正常，患肩无 不适：２例运动时微痛，复查ｘ线片２１例均无肩锁关节脱 位复发。 ３讨论 肩锁关节由肩胛骨肩峰关节面与锁骨肩峰端关节面 构成．其间衬垫有纤维软骨盘，其形状为盘形或半月形。肩 锁关节由薄弱的关节囊包绕，关节囊增厚的部分形成肩锁 韧带．附着于关节面的周缘，关节上下、前后分别有肩锁韧 带上下、前后部分加强，起增加稳定关节的作用。另有连接 于肩胛骨喙突与锁骨下面的喙锁韧带（斜方韧带、锥状韧 带）加固。三角肌和斜方肌在锁骨及肩峰上附着的纤维进 一步加强了肩锁关节的稳定。肩锁关节的稳定主要依靠韧 带保持，喙锁韧带维持肩胛骨与锁骨的恒定关系，保持肩 锁关节在上下方向上的稳定性。前后方向上的稳定性则 由肩锁韧带及三角肌，斜方肌的腱性纤维所保持，后者跨 越肩锁关节而附着在肩峰和锁骨上，并与肩峰韧带相互 交织［３－４］。只有在上述组织和关节囊破裂后肩锁关节半脱 位或脱位才有可能发生。肩锁关节脱位目前多采用 ＲｏｃｋｗｏｏｄＩｚ］分类法，共分六级：Ｉ级：肩锁韧带捩伤，喙锁 韧带完整，肩锁关节保持稳定；Ⅱ级：肩锁韧带断裂，喙锁 韧带捩伤，常引起半脱位。Ⅲ级：肩锁关节囊及喙锁韧带均 完全断裂，喙锁间隙较正常增加２５％一１００％。Ⅳ级：为Ⅲ级 伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入 或穿出斜方肌；Ｖ级：为Ⅲ级伴锁骨自肩胛骨喙锁间隙垂 直方向移位较正常增加１００％ ３００％，ＶＩ级：为Ⅲ级伴锁骨 外侧端向下脱位，位于喙突下。对于采取切开复位固定的 患者．术中显露肩锁韧带很容易做到。Ｉ型、Ⅱ型采用非手 术治疗；Ⅳ、Ｖ、Ⅵ型较少见。本组２ｌ例手术患者均为Ⅲ 型。 实验数据显示肩锁韧带所承受的拉力要远远大于喙 锁韧带承的拉力，在肩锁关节脱位的损伤机制中，肩锁 韧带首先承受外界的作用力，当肩锁韧带完全断裂后喙 锁韧带才开始承受作用力＿５ｌ。切断喙锁韧带并不增加锁骨 在肩峰上的活动，切断肩锁韧带可引起肩锁关节半脱位； 同时切断肩锁及喙锁韧带则可引起完全脱位 。在 Ｒｏｃｋｗｏｏｄｍ型以上病例中，如术中仅修复喙锁韧带，未修 复肩锁韧带，则有可能仍存在肩锁关节半脱位。修复且在 无张力状态修复肩锁韧带为肩锁关节解剖复位提供了有 力保证。 肩锁关节属平面微动关节，根据关节面形态和排列方 向，分为关节间隙自外上向内下、垂直排列及内上向外下 三种形态，其中外上向内下排列为不稳定型 。肩锁关节 属平面微动关节锁骨肩峰端上下缘与肩峰上下缘在同一 水平线上，两者呈光滑弧线。关节间隙２～５ Ｉｎ，本文结果与 文献记载一致…。应力位关节间隙增宽约１～２ ｍｉｌｌ。锁骨肩 峰端上下缘与肩峰上下缘结构关系保持不变。喙锁突距正 常侧为１１～１３ ｍｍ，应力位增宽１～２ ｍｍ［ 。术中如无透视 条件，或即使有透视，显示也难以如此清晰准确。参照此标 准判断是否解剖复位，实际应用很受限。而本文所说的肩 锁韧带无张力状态应该是肩锁关节的正常生理位置，可作 为肩锁关节解剖复位的有用标志，此标志在术中使用直观 准确，方便有效。而且本文统计肩锁韧带术中可修复率高 达９５．２％，即绝大多数病例中可应用此指标。 锁骨钩钢板在肩锁关节脱位的治疗中应用广泛。文献 报告其满意率约为９０％左右＿９．ｍ］。锁骨钩钢板对于锁骨形 成的杠杆作用力给肩锁韧带、喙锁韧带提供了稳定的无张 力状态，使得断裂的韧带得到修复［１１］。其中锁骨钩的深度 至关重要，锁骨钩状钢板的钩有不同深度，深度是否合适 直接影响肩锁关节的复位及韧带张力，从而可能影响疗 效。如术中安置锁骨钩状钢板后，能使肩锁韧带达到无张 力状态，则提示选择地钩状钢板深度合适。 综上所述．在肩锁关节脱位切开复位锁骨钩状钢板固 定术中，肩锁韧带如能无张力修复提示，肩锁关节恢复了 正常的解剖关系．在内固定提供了稳定的肩锁韧带和喙锁 韧带愈合的环境的前提下，修补肩锁韧带和喙锁韧带可愈 合良好，并能在内固定拆除后维持肩锁关节的解剖关系， 有效恢复关节功能。。可见，肩锁韧带能否无张力修复可作 为一个对肩锁关节脱位是否达到解剖复位的标志，有一定 的临床意义 参考文献 ［１］Ｋａｒｌｓｓｏｎ Ｊ，Ａｒｎａｒｓｏｎ Ｈ，Ｓｉｇｕｒｊ６ｎｓｓｏｎ Ｋ．Ａｅｍｍｉｏｃｌａｖｉ— ｃｕｌａｒ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｃｏｒａｃｏａｃｒｏｍｉａｌ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｔｒａｎｓｆｅｒ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ Ｓｕｒｇ，１９８６，１０６（１）： ８一ｌ１． ［２］Ｂｕｃｈｏｌｚ Ｒｏｂｅｒｔ Ｗ，Ｈｅｃｋｍａｎ Ｊａｍｅｓ Ｄ，Ｃｏｕｒｔ—Ｂｒｏｗｎ Ｃｈａｒｌｅｓ Ｍ． Ｒｏｃｋｗｏｏｄ＆Ｇｒｅｅｎ Ｓ Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｉｎ Ａｄｕｌｔｓ ［Ｍ］．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ． 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