胰腺假性囊肿感染致纵膈及腹腔脓肿1例报道
【摘 要】胰腺假性囊肿是急慢性胰腺炎的并发症,也可由外伤引起。囊肿继发感染后可形成脓肿。通过本例我们了解到脓肿不仅可以在腹腔内播散并且可以通过膈肌向纵膈播散。胰腺假性囊肿感染致纵膈及腹腔脓肿本例是我科所见第１例，病人病情重，治疗困难，但经讨论后采用dynact 引导下置管引流治疗,疗效满意,现报道如下。
【关键词】胰腺假性囊肿;腹腔脓肿;纵膈脓肿;dynact 引导下置管引流治疗
【中图分类号】r657.1 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）07-0365-02 1病例资料：
患者，男，60岁，于2011-12-21以”间断腹痛伴发热20天”主诉急诊入院，20天前无明显诱因出现腹痛，以左下腹部较重，疼痛有时放射致左肩，伴有发热，最高达41℃，无恶心、呕吐、反酸、烧心、心慌、胸闷、呼吸困难等症状，行腹部彩超显示：1、胆囊壁稍厚2、右肾结石3、左肾周囊性包块4、肝胰脾未见明显异常，在当地某医院给予输液治疗（具体用药及量不详），效果欠佳，今入我院后行胸腹部ct检查显示：慢支肺气肿、双侧胸膜增厚、左侧胸腔积液、后纵膈食管右侧、左侧膈下、胰周、左肾周低密度包裹影，脓肿？包裹性积液？左肾内低密度影，右肾内小结石。给予抗生素、止痛等药物治疗，病人仍腹痛、发热，考虑病人纵膈及腹
腔包裹性积液为多发脓肿。经介入科会诊后于2011-12-23转介入科治疗，入介入科后反复追问病史病人长期吸烟饮酒，曾有长期间断腹痛的病史。经讨论考虑胰腺假性囊肿感染致腹膜后脓肿并广泛播散形成，纵膈脓肿考虑腹腔脓肿经食管裂孔向上蔓延形成。急查血尿淀粉酶均明显升高，经科内讨论同意上述诊断并认为纵膈脓肿与腹腔脓肿之间相通，单纯纵膈脓肿或腹腔脓肿病人死亡率就占很大比例，本例病人纵膈脓肿合并腹腔脓肿且病史将近1月，体质严重消耗，外科手术创伤及风险较大，告知家属病人情况后决定行脓肿穿刺引流，具体手术方式考虑在dynact下经腹腔穿刺脓肿置管引流。于2011-12-24在dynact下扫描下显示：后纵膈及左侧膈下及左肾周多发不规则包裹性低密度影，三维导航系统定位皮肤穿刺进针点及靶点，靶点为左肾周脓肿中心，按常规手术步骤应用8.5f脓腔引流管置入，回抽可见褐色臭味脓液流出，共抽出约100ml，行脓液细菌培养及药敏试验及胰淀粉酶检查。淀粉酶结果显示：13200u/l。术后病人体温仍高达39.5℃，复查胸腹部ct显示腹腔脓肿引流效果好，后纵膈脓肿无明显缩小，考虑纵膈脓肿包裹与腹腔脓肿不相通，于2011-12-27同法行纵膈脓肿穿刺置管引流术，并再次行脓液胰淀粉酶检查。淀粉酶结果回示66000u/l，术后病人体温逐渐恢复正常，精神较前明显好转。病人长期发热，体质消耗较大，经营养支持及脓腔引流管充分引流冲洗，病人体质逐渐好转，临床症状消失，复查胸腹部ct脓肿完全消失，于2012-01-14拔管出院。
2 讨论：
胰腺假性囊肿是急慢性胰腺炎的并发症，也可由外伤引起。胰腺假性囊肿的形成是由于胰管破裂，胰液流出积聚在网膜囊内，刺激周围组织及器官的浆膜形成纤维包膜，但囊内壁无上皮细胞，故称为假性囊肿。囊肿多位于胰腺体尾部。增大后可产生压迫症状，继发感染后可形成脓肿[1]。腹腔脓肿可发生于腹腔内的任何间隙，多位于邻近病变脏器的附近，如十二指肠溃疡急性穿孔并发肝下脓肿，或者发生于感染性液体因重力关系流向的部位，如平卧位流向膈下，半卧位沉积于盆腔。腹腔脓肿位置隐蔽，诊断和治疗都教复杂，病程较长，拖延时日，对病人的消耗和危害很大，是腹部外科中难于处理的一个问题[2]。本例病人既往长期饮酒并有间断腹痛病史，考虑长期饮酒致慢性胰腺炎导致胰腺假性囊肿形成，由于腹痛症状轻病人未在意，未发现胰腺假性囊肿的存在。本次胰腺假性囊肿感染致腹腔脓肿形成并向上播散导致纵膈脓肿同时存在。纵膈及腹腔脓肿同时存在使病人情况更加复杂，治疗更加困难。 腹腔脓肿以往多采用手术切开引流,手术创伤大, 经济负担较重, 而且心、肺、肝、肾功能不全者不宜手术。本例病人我们经讨论后采用dynact 引导下置管引流治疗，疗效满意。通过本例病人的治疗考虑dynact 引导下经皮穿刺置导管引流治疗纵膈及腹腔脓肿具有以下优点:1. 疗效确切: 经dynact 引导下经皮穿刺置导管引流后, 脓液造成的全身症状和局部症状均明显减轻；2.安全性高: 整个操作过程都是在dynact 引导下进行,具有定位精确, 穿刺路
线清晰, 进针角度、深度可预先设定等优点，刺成功率接近100% ；3. 创伤小:dynact 引导下经皮穿刺置导管引流操作过程简单, 局麻下便可进行, 患者无明显痛苦, 创伤小，对于合并其他基础疾病的患者优点更加突出;4. 并发症少, 经济负担小, 易于接受。尽管本治疗方法有很多优点，但也有几点应注意: 1.充分引流;2.保持引流管通畅并反复冲洗；3.建议脓腔引流管保持负压，便于脓液及时充分的引流，当引流管无脓液24 h 以上, 患者体温正常, 影像检查脓腔闭合时方可拔管; 4.加强抗感染及支持治疗；５.注意复查相关影像学检查，对于多房性脓肿或脓腔内坏死组织块较多虽经引流但症状反复出现者,仍需手术治疗切除脓腔；６.不要忘记原发病的治疗。
总之，通过本例病人的诊治有以下几点想与大家共勉：１.慢性腹痛病人有存在慢性胰腺炎的可能，特别是长期饮酒的病人，因为胰腺炎的并发症多，治疗困难，死亡率高，提醒大家一定注意；２.腹腔脓肿不仅能在腹腔内播散并且能通过膈肌向上播散；３.通过本例病人的治疗我们也认识到dynact 引导下经皮穿刺置导管引流治疗纵膈及腹腔脓肿具有诸多优点；４.尽管本例病人治疗比较成功，但我们不能忽视此项治疗可能存在的诸多风险。 参考文献：
[1]吴在德,吴肈汗.外科学[m].第7版.北京:人民卫生出版社,2008：583.
[2]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[m].第七版.北京:人民卫生
出版社,2008：1355. 作者简介：
晋鹏,男,1983.10.03出生,籍贯:河南鹤壁淇县,毕业于新乡医学院,学历:本科,工作单位:淇县人民医院, 研究方向:胸外科.
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