左心耳封堵手术术中影像学引导技术研究进展

Khaled Abdulbaqi Baggash Nasr;Amgad Qaid Abdu Al-gaobahi;彭健 【摘 要】近年来左心耳封堵术已成为预防非瓣膜性心房颤动患者血栓事件的新方法,左心耳封堵术术中影像学的引导对手术的成功实施及安全性具有重要意义.传统的操作方式是采用经食管超声心动图和透视的指导下进行,但该方法并不适合所有患者,安全性及有效性仍有待提高.随着影像技术的发展,越来越多的影像学技术运用于引导左心耳封堵术且或可取代经食管超声心动图,现就多种影像学引导技术在左心耳封堵手术中的应用及研究进展综述如下.%Left atrial appendage closure is increasingly performed as an alternative to oral anticoagulation for stroke prevention with nonvalvular atrial fibrillation. Good procedural imaging during LAAC is essential for successful operation. Left atrial appendage closure is mainly facilitated by 2-dimensional transesophageal

echocardiography in combination with fluoroscopy. Multimodality imaging can provide adequate guidance and can even increase the safety and efficacy of the procedure. This article reviews the progress about the various imaging strategies on guiding left atrial appendage closure. 【期刊名称】《心血管病学进展》 【年(卷),期】2019(040)001 【总页数】3页(P13-15)

【关键词】心房颤动;超声心动描记术;血管造影术;左心耳封堵术

【作 者】Khaled Abdulbaqi Baggash Nasr;Amgad Qaid Abdu Al-gaobahi;彭健

【作者单位】南方医科大学南方医院心血管内科, 广东 广州 510515;南方医科大学南方医院心血管内科, 广东 广州 510515;南方医科大学南方医院心血管内科, 广东 广州 510515 【正文语种】中 文

心房颤动是临床上最常见的心律失常，且发病率随着年龄的增长而增加。心房颤动患者罹患卒中的风险是无心房颤动者的5倍，且由心房颤动导致的卒中致死率高、致残率高、复发率高[1]。心房颤动持续48 h即可形成左心房附壁血栓，左心耳(left atrial appendage，LAA)是最常见的血栓附着部位，91%的非瓣膜性心房颤动相关血栓来源于LAA[2]。左心耳封堵(left atrial appendage closure，LAAC)治疗即是基于此原理，对LAA进行干预是预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的新策略，其操作简单、创伤小、耗时较少且成功率高，近年来得以迅速发展。 成功实施LAAC的关键步骤除了术前需排除血栓、准确评估LAA的解剖学结构以外，术中关键主要包括：(1)房间隔穿刺；(2)确定输送鞘管的位置；(3)测量LAA开口内径和深度，确定封堵装置规格；(4)释放前确认及释放后即时封堵效果评估等。LAAC操作过程中，穿刺点定位不佳，会引起同轴性误差而影响封堵器的植入及造成多次穿刺引发心包积液等并发症；其次，LAA解剖变异较大，需时刻了解鞘管与LAA、肺静脉、心房顶和心房后壁这些薄壁结构之间的关系，否则易致穿孔[3-4]；此外，导管介入操作也可能引起空气栓塞及器械相关血栓。因此实时、直观、高分辨率的影像引导对LAAC手术的安全性和有效性至关重要。 1 经食管超声心动图

1.1 在LAAC中的应用和发展

二维的经食管超声心动图 (transesophageal echocardiography，TEE)结合X射线透视指导LAAC最为经典且运用广泛[5]，但其需要多个切面多角度扫描才能提供完整信息，耗时较长且对LAA毗邻结构可视化有限。后期发展的实时三维经食管超声心动图(real-time three-dimensional transesophageal

echocardiography，RT-3D TEE)显著缩短图像采集和提高图片质量，更能完整、直观地反映LAA及周边结构，且不受自发显影干扰，可将血栓从梳状肌中区分开来，提高了发现及诊断血栓的能力。二维TEE倾向于低估LAA开口直径，而RT-3D TEE可更加准确地评估LAA内径实际大小和分叶情况从而有利于选择合适的封堵器及锚定区域，提高手术的安全性及有效性[6]。 1.2 优点和不足

TEE的食管探头紧邻左房与心脏后部，因此能够清晰显示LAA及其毗邻结构，且不受肺气肿、肥胖、胸廓畸形等因素的影响，操作简便[7-8]。无论是二维还是三维TEE，其指导LAAC的安全性和有效性都得到大量循证医学证据支持[5]，但行TEE指导LAAC，患者不适感强烈，需在全身麻醉下进行。探头侵入食管操作和气管插管可导致患者气道、咽部及食管损伤，对于不能耐受麻醉及有上消化道疾病并不适合；全麻也增加了手术的复杂性、费用以及麻醉相关并发症如患者神经功能和认知功能的受损[7-8]，尤其是需要接受LAAC治疗的多为老年患者。 1.3 应用展望

一项来自欧洲的调查表明虽然全麻下行TEE指导LAAC被权威推荐，但50%的LAAC以局麻而非全麻在各中心开展[5]。早在2015年Chan等[9]在其研究中报道了在患者局部麻醉或清醒镇静状态下实施TEE指导LAAC表明其安全有效，但该研究并未设立平行对照且样本量少。后期郑黎晖等[10]通过改良房间隔穿刺方法，局麻下即可行LAAC，且安全有效。随着术者操作经验的累积及术前的精准评估，

为局麻下行TEE指导LAAC带来可能，但因LAA及毗邻结构复杂且质地薄脆，局麻下患者或因疼痛而增加手术风险，因此局麻下行LAAC的操作技巧、有效性和安全性仍需进一步研究，且对操作者的经验也有较高要求。此外也有中心将微型TEE运用于LAAC，微型TEE因探头较小，因此降低了患者的不适感及食管损伤等并发症，且无需全麻，从而拓宽了TEE的应用范围[11]。 2 心腔内超声心动图 2.1 在LAAC中的应用和发展

早在2007年就有研究报告了用心腔内超声心动图 (intracardiac

echocardiography，ICE)指导LAAC，且与TEE相比手术成功率和安全性相当[12]。早期ICE导管较粗且不可弯曲，探头多放置在右心房，因距离LAA过远而对其显像不佳。后期的ICE导管直径更小，弯曲功能更强，多项研究表明越靠近LAA处，如冠状静脉窦、肺静脉及左心房等，对LAA及其毗邻结构显像更佳，且操作更加安全简便[13-14]，因此越来越多的中心运用ICE指导LAAC。此外ICE联合X射线透视克服了ICE不能有效地评估封堵器周边残余漏的缺点；且通过改良穿刺技术只需单次房间隔穿刺而无需两次穿刺更换导管即可完成封堵，从而使空气栓塞等导管相关并发症的发生率降低，无论是 Amplatzer Cardiac Plug 还是WATCHMAN封堵系统，ICE指导LAAC的安全性和有效性都得到证明，手术技术成功甚至达到100%[15-19]。值得一提的是多数ICE与TEE的对比研究术前评估都用TEE，然而只要术前评估LAA的解剖形态足够准确，即使术中影像质量一般，也不一定影响LAAC的实施。为了排除术前TEE评估对试验的影响，2017年Korsholm等[20]的单中心队列研究术前都运用心脏CT进行术前评估，其结果表明TEE和ICE引导LAAC同样安全有效。且发现ICE组在导管室的周转时间及造影剂用量相对TEE组减少，ICE指导LAAC甚至更优于TEE。此外Anter等[14]的前瞻性双盲试验表明ICE发现诊断血栓及监测术中并发症的能力更优于TEE。

2.2 优点和不足

ICE将超声探头置于心脏导管的头端，在心腔内观察心脏结构和功能，可以清晰显示心内的细微结构及实时监测心腔内变化，不受空气等因素的干扰[21]，且ICE引导LAAC无需全麻，可由术者掌控，故不需要麻醉医师和超声技师，也不存在与超声技师配合度的问题；但ICE的学习曲线较TEE更长，且属于血管介入治疗操作，更易引起血管相关并发症。费用上，ICE导管是非常昂贵的一次性耗材，虽然患者可省去在围手术期全麻及影像技师上的支出、手术时间及住院天数缩短，总经济花费与TEE相比或未增高[22]，但建立ICE超声系统架构平台的花费也比TEE昂贵[23]。 2.3 应用展望

ICE已兼有电标测、彩色多普勒血流成像、组织多普勒和三维动态显像等多项功能。ICE整合三维电生理标测系统(如CARTOSOUND)技术是更为环保、更符合绿色和精准的第三代电标测技术，运用于射频导管消融术中提高了手术的安全性及有效性，缩短了学习曲线。目前运用TEE行射频导管消融联合LAAC“一站式”手术已被证明安全有效[24]，但TEE帧频及成像角度仍较小，对于心腔内一些精细结构的显示仍不及ICE等电生理标测手段，因此ICE运用于“一站式”手术仍可期待。 3 其他影像学技术

三维旋转造影是一种基于旋转血管造影术的三维容积显像技术，通过注射造影剂在心房内显影，利用造影机C臂探头快速旋转成像后重建出左心房与肺静脉立体图像，将之融合至X射线透视系统可实时导航[25]。该项技术运用于心脏再同步化治疗及射频导管消融等介入术中可精确和实时再现心房及其邻近结构的解剖关系，减少造影剂的使用剂量，缩短X射线曝光和手术时间以及缩短术者学习曲线[25-26]。Potter等[27]的小样本前瞻性双盲研究中将其结合X射线透视应用于指导LAAC，局麻下20例患者19例全部封堵成功且手术时间、X射线曝光时间缩短，术后随

访6周未发现不良并发症，从而为LAAC提供了新的影像学方法。 4 结论

影像学手段在LAAC中具有重要地位，应用传统的TEE引导LAAC具有学习曲线短、对LAA可视化程度高等优点，但需全麻且不适合TEE禁忌者。ICE探头放置在左心房及肺静脉部位对LAA的可视化程度高且显像清晰，引导LAAC时与TEE相比具有相当的有效性及更高的安全性，无需全麻且能缩短手术时间及X射线曝光时间，但对术者的操作经验有较高要求、学习曲线较长且费用较高。除了ICE，新技术三维旋转造影或术者操作手法的改良或可对不能耐受全麻患者提供了新思路，但仍需更多循证医学证据。RT-3D TEE及ICE联合三维标测系统运用于“一站式”手术前景广阔，且将使心脏介入手术更加简化、更加实时直观、高清绿色且安全有效。 参考文献

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