工程名称：
施工单位：
土钉孔钢筋检查孔体检查土钉孔土钉孔钢筋钢筋保护直径根数孔直径孔深孔倾角编号排号间距长度层厚(Ф)(根)(mm)度(m)(°)(m)(m)度序号施工日期备注施工单位参与人员施工班组长：质检人员：建设(监理)单位参与人员年 月 日年 月 日年 月 日 施工单位专业负责人：年 月 日 监理工程师（建设）单位专业负责人：年 月 日
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