特种设备作业人员体检表

姓 名 通信地址 学 历 身份证号 申 请 作业种类 证件编号 性 别 邮政编码 联系电话 申请作业项目(代号) 照片 首次领证日期 疾 病 史 □高血压病 □心脏病 □哮喘病 □慢性支气管炎 □精神病 □癫痫病 □其它 检 查 报 告 理学检查 身高： cm 体重： kg 心血压： mmhg 心率： 次/min 血心率： 管 杂音： 内 呼 吸 系 统 科 消化系统 四 肢外 科 与关节 诊断： 签字： 诊断： 签字： 握力： 左 右 注：1、体检单位必须是县级以上医疗卫生机构。

2、照片处必须加盖体检单位骑缝公章方为有效。 3、此表为参照表格

视力 左; 矫正 视力 左： 右： 诊断： 签字： 右： 眼 辨色力： 科 眼疾： 听力 左： 右： 耳 耳疾： 胸 透 签字： 签字： 签字： 总评医师： 年 月 日 （公章） 心 电 图 其 它 体 检 总 评 （正反面打印）