科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院日期： 住院天数： 经治医师： 医师类别: 诊断 病例分型 A B C D 项 病 历 书 写 8 疑难、重症病例有讨论、抢救有记录 疑难病例及时会诊、参加会诊人员有层次、有记录 有 7 6 5 4 2 3 1 序目 号 评价点 入院记录24小时内完成、规范书写 主诉简明、现病史完整规范 各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录 首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间 病人入院48小时内有主治医师查看 病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师指导意见和水平 病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间 有 体现 有 有查房但记录不全 有查房但频次数缺1次、记录意见不完善 欠分析、无记录时间 讨论意见不足2人、以组内查房代替科内讨论 及时、有 有 明确、有 会诊时间超过48小时、会诊意见不完善 不按时记录、记录不完整、内容缺1项 有授权委托 同意书内容不完善 是 部分不全、无时间 优 良 劣 缺大项、＊涂改严重、＊拷贝式书写、是 缺小项、1处不规范 ＃24小时未完成或不是经治医师书写 是 是 部分不全、不规范 部分不全、不规范 重要病史不完整、*伪造、主诉不符合实际 阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、*伪造 *不在8小时完成、#无记录或不是经治医师书写 48小时内无主治医师查看 ＊缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平 危重症者不按规定记录，未能反映病情变化、＊伪造 *无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见 会诊时间超过48小时以上、会诊无指导性意见、*延误诊断 *无记录、内容缺2项以上 9 10 转出（入)有记录 11 患者知情告知要点明确、有签名、有授权委托 特殊检查、治疗有患者知12 情同意意见（并以现场调查加以评价） 不完整、要点不明确、*无告知意见记录、无签名、无授权委托 *缺知情同意书 缺2个以上项目、无上级医师修改、有 13 病历其他项目规范书写、规范、有 项目不规范、修改不 1
有上级医师修改、有签名 临 床 诊 21 20 17 血、尿常规化验及时 18 输血前5项检查 19 无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见 专科用药具有针对性、无滥用药品现象 一、二线抗生素使用符合规范和原则 三线抗生素应用有主任有 14 15 主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断 诊疗计划体现个体化、有针对性 完善 清晰、有 不充分、无鉴别诊断 有 有 24小时内 齐全 无、有 有、无 符合 不完善、针对性不强 缺项、报告不及时或描述不详细 超过24小时但在48小时内 缺小项 针对性不强、处理欠佳 有缺陷、针对性不强 有缺陷，剂量、方法、联用不当 超线用药、预防用药或培养阳性后未及时调整 有 无 无 无 满意 分析不充分 有缺陷 轻度并发症 轻度感染 基本满意 无签名 *诊断错误、诊断名称与ICD—10不相称 公式化书写、无针对性、＊拷贝式书写 报告不准确、无签名、无复核痕迹、*缺重要辅检 无血、尿常规医嘱或超过48小时报告 缺2项以上 无针对性、无分析、无处理、＊滥检查 无针对性、*有明显滥用药 ＊违反抗菌素使用原则 16 有辅检报告支持诊断 特殊用药有会诊记疗 22 意见、录 23 24 用药及其他诊疗效果有分析 无滥用其他辅助药品现象 *违反原则或无会诊、无主任意见 无分析 *有明显滥用其他辅助药品 重度并发症 重度感染 不满意 25 诊疗并发症 26 院内感染 27
住院患者满意度（以现场调查的方式评价） 主要缺陷简记如下:_______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 优点数: 良点数: 劣点数： 检查者签名： 检查日期:201 年 月 日
评价办法:≥85％的评价点为优点时,该份病历有优级：〈85%评价点为优点时,该份病历为良级；凡有一个＊号的评价点，该份病历为良级；有3个*号的评价点,该份病历为劣级；有5个(含5个)以上劣点时,该份病历为劣
2
级；凡有#号的评价点,该份病历为劣级（也定为不合格病历）。
3
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容