冠心病自我管理量表开发及健康教育研究

冠心病自我管理量表开发及健康教育研究

姓名：任洪艳申请学位级别：硕士专业：护理学指导教师：赵庆华

20090501

重庆医科大学硕士研究生学位论文冠心病自我管理量表开发及健康教育研究摘要目的：１．开发冠心病自我管理量表，并进行信度、效度检验。２．调查冠心病患者的自我管理行为水平并分析其相关因素，为自我管理健康教育策略的制定提供依据。３．建立冠心病自我管理健康教育模式，并评价实施效果。方法：１．在慢性病自我管理理论和冠心病循证医学行为学证据的基础上建立量表条目库，由专家小组评议后建立初量表；随即对１０名患者进行访谈并再次进行专家评议建立预测问卷；其后用预测问卷对２０９例样本进行正式调查。采用因子分析法、相关系数法等再次进行条目筛选确定最终量表；最后对最终量表进行全面心理测量学检测。２．应用前期实验建立的冠心病自我管理量表对２０９例冠心病患者的自我管理行为进行调查，并与人口社会学资料、疾病相关情况等进行相关分析。３．用自我管理行为相关因素为基础，以自我效能为调节因子，建立自我管理健康教育模式，以９８名冠状动脉支架置入术后患者为对象加以实施。并采用健康促进行为量表为调查工具，运用配对ｔ检验和卡方检验，比较基线和教育后６个月患者一般自我效能、健康促进行为和疾病相关资料如体重指数、总胆固醇、低密度脂蛋白达标率等数据的变化，以评估自我管理健康教育的有效性。结果：１．冠心病自我管理量表各项指标均达到心理测量学标准：２重庆医科大学硕士研究生学位论文重测信度（ＩＣＣ＝０．９１０）、内部一致性信度（Ｃｒｏｎｂａｃｈ’ＳＯｔ－－Ｏ．９１３）、效标关联效度（ｒ－－Ｏ．２７１～Ｏ．５７３）、结构效度（因子分析结果与预想结构吻合）、反应度（ｔ＝９．０１ｌ，Ｐ＜Ｏ．０１）、可接受度（回收率９３．４％、有效率９７．２％）。２．该组患者的自我管理行为总分偏低，为（５２．６９＋１８．４７）（百分制），经多元逐步回归分析获知日常生活管理行为的主要相关因素是工作状况；疾病医学管理行为的主要相关因素为文化程度、是否伴发高血压、冠心病分型、冠心病病程；情绪认知管理的主要相关因素是疾病认知程度、经济状况（尸＜Ｏ．０５）。３．自我管理健康教育干预效果：６月后患者的自我效能、健康行为量表的六个维度得分均有增加，差异有统计学意义（尸＜Ｏ．０１）；同时，体重指数、总胆固醇和低密度脂蛋白达标率提高，差异有统计学意义（氏０．０５）。结论：１．冠心病自我管理量表是一种全新的具有实用性、科学性的冠心病自我管理行为测量工具，可用于二级预防实践。２．冠心病患者的整体自我管理行为较差：日常生活管理行为较好，不在职者优于在职者；疾病医学管理行为较差，尤其是文化程度低、未合并高血压、病程短以及不稳定型和心肌梗死型冠心病患者；疾病认知程度低、经济条件差的患者情绪管理行为较差。３．自我管理健康教育６月后能有效改善冠状动脉支架置入术后患者的自我效能、健康行为和疾病预后。关键词：冠状动脉疾病，二级预防，自我管理，量表，健康教育重庆医科大学硕士研究生学位论文ＴＨＥＤＥＶＥＬＯＭＰＭＥＮＴｏＦＳＥＬＦ．ＭＡＮＡＧＥＭＥＮＴＳＣＡＬＥＡＮＤＨＥＡＬＴＨＥＤＵＣＡＴＩｏＮｌＮＣＯＲｏＮＡＲＹＡＲＴＥＲＹＤＩＳＥＡＳＥＡＢＳＴＲＡＣＴｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：１．ＴｏｅｓｔａｂｌｉｓｈａｎｄｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙａｎｄｔｈｅｖａｌｉｄｉｔｙｏｆｔｈｅＣｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅＳｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔＳｃａｌｅ（ＣＳＭＳ）．２．ＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｓｅｌｆｍａｎａｇｅｍｅｎｔｂｅｈａｖｉｏｒｓａｎｄａｎａｌｙｓｉｓｔｈｅｒｅｌａｔｉｖｅｆａｃｔｏｒｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣｏｒｏｎａｒｙＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅ（ＣＵＤ）ａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｔｈｅｅｖｉｄｅｎｃｅｆｏｒｓｔｒａｔｅｇｙｍａｋｉｎｇｏｆｈｅａｌｔｈｅｄｕｃａｔｉｏｎａｎｄｓｅｃｏｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｉｎＣＨＤ．３．Ｔｏｅｓｔａｂｌｉｓｈａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎｔｈｅｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｈｅａｌｔｈｅｄｕｃａｔｉｏｎｍｏｄｅｌｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｔｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：１．Ｔｈｅｉｔｅｍｓｐｏｏｌｗａｓｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｔｈｅｏｒｙｏｆｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｔｈｅｅｖｉｄｅｎｃｅｏｆｂｅｈａｖｉｏｒａｌｍｅｄｉｃａｌｓｃｉｅｎｃｅｒｅｌａｔｅｄｔｏＣＨＤ．Ｆｉｒｓｔｌｙ，ｔｈｅｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｓｃａｌｅＷａｓｄｅｖｅｌｏｐｅｄｔｈｒｏｕｇｈｓｐｅｃｉａｌｉｓｔｓｅｖａｌｕａｔｉｏｎ；ｔｈｅｎｉｔＷａｓｒｅｖｉｅｗｅｄｂｙ１０ｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｓｐｅｃｉａｌｉｓｔｓａｇａｉｎ；Ａｔｌａｓｔ，２０９ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｓｕｒｖｅｙｅｄａｎｄｂａｓｅｄｓｅｒｉｅｓｏｆｓｔａｔｉｓｔｉｃａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄｓｕｃｈａｓｏｎｔｈｅｐｉｌｏｔｄａｔａ，ａｆａｃｔｏｒａｎａｌｙｓｉｓ，ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎａａｎａｌｙｓｉｓ，ｅｔｃ．ｔｏｄｅｄｕｃｅｔｈｅｉｔｅｍｓｔｏ２７ａｎｄｔｈｅｎｐｓｙｃｈｏｍｅｔｒｉｃｔｅｓｔｓｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄｗｉｔｈｏｎｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｓｅｔｏｆｔｈｅｆｉｎａｌｖｅｒｓｉｏｎ．２．２０９ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅＣＳＭＳ（ｉｎｃｌｕｄｅｔｈｒｅｅｓｕｂ－ｓｃａｌｅｓ：ｄａｉｌｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔ、４重庆医科大学硕士研究生学位论文ｍｅｄｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔ、ｅｍｏｔｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔ），ｔｈｅｇｅｎｅｒａｌｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｒｅｌａｔｅｄｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎａｌｓｏｂｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄ．３．９８ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｔｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｏｎｗａｓｅｎｒｏｌｌｅｄｉｎｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｎｅｄｕｃａｔｉｏｎｐｒｏｇｒａｍｗｈｉｃｈｂａｓｅｄｂｅｈａｖｉｏｒｓ．Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔ－ｔｅｓｔｓｅｌｆ－ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅｄｈｅａｌｔｈａｎｄ矛ｔｅｓｔｗｅｒｅｕｓｅｄｔｏｃｏｍｐａｒｅ６ｍｏｎｔｈｓｏｆＳｅｌｆ－ｅｆｆｉｃａｃｙｃｈａｎｇｅｏｆｌ０ｖａｒｉａｎｃｅｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｔｈｅｓｃｏｒｅｓＱｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ，ＨｅａｌｔｈＰｒｏｍｏｔｉｏｎＬｉｆｅｓｔｙｌｅＰｒｏｆｉｌｅＩＩ，ｔｈｅｑｕａｌｉｆｉｅｄｒａｔｅｏｆＢｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ（ＢＭＩ），ＴｏｔａｌＣｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ（ＴＣ）ａｎｄＬｏｗＤｅｎｓｉｔｙＬｉｐｉｄ（ＬＤＬ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ：ｃｒｉｔｅｒｉａ１．Ｐｓｙｃｈｏｍｅｔｒｉｃｔｈｅｔｅｓｔｓｗｉｔｈｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｓｔｒｉｎｇｅｎｔｃｏｎｆｉｒｍｅｄｔｅｓｔ－ｒｅｔｅｓｔｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ（ＩＣＣ＝０．９１０），ｉｎｔｅｒｎａｌｃｏｎｓｉｓｔｅｎｃｙ（Ｃｒｏｎｂａｃｈ’Ｓ仅＝０．９１３），ｃｒｉｔｅｒｉｏｎ－ｒｅｌａｔｅｄｖａｌｉｄｉｔｙ（ｒ＝Ｏ．２７１～Ｏ．５７３），ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｖａｌｉｄｉｔｙ（ｆａｃｔｏｒｓｃａｌｅ），ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ（ｔ＝９．０９３．４％．ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｔｈｅｒｅｒａｔｅａｎａｌｙｓｉｓｃｏｎｆｉｒｍｓｔｈｅｈｙｐｎｏｓｉｓｏｆｔｈｅ１１，Ｐ＜Ｏ．Ｏ１）ａｎｄａｃｃｅｐｔａｂｉｌｉｔｙ（ｒｅｓｐｏｎｓｅｒａｔｅｓｃｏｒｅ９７．２％）．２．Ｔｈｅｏｆｓｅｌｆｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅｓｅｗａｓ（５２．６９士１８．４７）．Ｔｈｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｍｕｌｔｉ—ｖａｒｉａｂｌｅｓｔｅｐｗｉｓｅｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎｓｈｏｗｓｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｄａｉｌｙｌｉｆｅａｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｗｏｒｋｉｎｇｓｔａｔｕｓ；ｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｅｄｕｃａｔｉｏｎｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ、ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ、ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆＣＨＤａｎｄｄｕｒａｔｉｏｎｏｆＣＨＤ；ｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｅｍｏｔｉｏｎａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｓｃｏｒｅｓｄｉｓｅａｓｅｐｅｒｃｅｐｔｉｏｎ、ｅｃｏｎｏｍｉｃｓｔａｔｕｓ（氏Ｏ．０５）．３．ＴｈｅｏｆＳｅｌｆ－ｅｆｆｉｃａｃｙＱｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ，ｔｈｅｑｕａｌｉｆｉｅｄｒａｔｅｏｆＨｅａｌｔｈＰｒｏｍｏｔｉｏｎＬｉｆｅｓｔｙｌｅＰｒｏｆｉｌｅＩＩ（ＨＰＬＰＩＩ）ａｎｄＢＭＩ、ＴＣａｎｄＬＤＬｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｂａｓｅｌｉｎｅｓ６ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒ５重庆医科大学硕士研究生学位论文ｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｈｅａｌｔｈｅｄｕｃａｔｉｏｎ（Ｐ＜Ｏ．０５）．ＣＳＭＳｉｓａＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｉ．Ｔｈｅｔｈａｔｍｅａｓｕｒｅｓｐｒａｃｔｉｃａｂｌｅａｎｄｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓｅｖｅｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｄｉｍｅｎｓｉｏｎｓｏｆｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｋｉｌｌｓｉｎｃａｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ．Ｉｔｂｅｕｓｅｄｉｎｔｈｅｓｅｃｏｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｐｒａｃｔｉｃｅｏｆｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ．２．Ｔｈｅｓｅｌｆｍａｎａｇｅｍｅｎｔｂｅｈａｖｉｏｒｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｉｓｐｏｏｒ．Ｔｈｏｓｅｓｔｉｌｌｗｏｒｋｉｎｇｔｈｏｓｅｌｅｓｓａｒｅｎｏｔｇｏｏｄａｔｄａｉｌｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；ｅｄｕｃａｔｅｄ，ｎｏｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｗｉｔｈｏｒｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｓａｒｅＵｎｓＴａｂａｎｇｉｎａＭｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆｒａｃｔｉｏｎ、ｈａｖｅｓｈｏｒｔｄｕｒａｔｉｏｎｏｆＣＨＤｎｏｔｇｏｏｄａｔｍｅｄｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；Ｔｈｏｓｅｈａｖｅｎｅｇａｔｉｖｅｄｉｓｅａｓｅｐｅｒｃｅｐｔｉｏｎａｎｄｌｅｓｓｉｎｃｏｍｅｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅａｒｅｎｏｔｇｏｏｄａｔｅｍｏｔｉｏｎａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．３．Ｔｈｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｈｅａｌｔｈｅｄｕｃａｔｉｏｎｐｒｏｇｒａｍｉｍｐｒｏｖｅｄｐａｒｔｉｃｉｐａｎｔｓ’ｓｅｌｆ－ｅｆｆｉｃａｃｙ，ｈｅａｌｔｈｍｏｎｔｈｓｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ．ｂｅｈａｖｉｏｒ，ａｎｄｄｉｓｅａｓｅｏｕｔｃｏｍｅｓａｆｔｅｒ６ＫｅｙＷｏｒｄｓ：Ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅ，ＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄＭｅａｓｕｒｅｓ，ＨｅａｌｔｈｅｄｕｃａｔｉｏｎａｎｄＣｏｎｔｒｏｌ，Ｓｅｌｆ－ｃａｒｅ，Ｗｅｉｇｈｔｓ６重庆医科大学硕士研究生学位论文英文缩写ＣＨＤＨＰＬＰｌＩＣＤＳＭＱＣＳＭＳ符号说明英文全称ＣｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅＨｅａｌｔｈ．ＰｒｏｍｏｔｉｎｇＬｉｆｅｓｔｙｌｅＰｒｏｆｉｌｅＩＩＣｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅｓＣｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅＳｅｌｆｍａｎａｇｅｍｅｎｔＳｃａｌｅ中文全称冠心病健康促进生活方式问卷ＩＩ慢性病自我管理问卷冠心病自我管理量表重庆医科大学研究生学位论文独创性声明本人申明所呈交的论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得重庆医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。学位论文作者签名：丝！兰：翅日期：学位论文版权使用授权书本人完全了解重庆医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属重庆医科大学。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为重庆医科大学。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容（保密内容除外），可以采用影印、缩印或其他手段保存论文。论文作者签名：丝丛垒丝指导教师签名：日期：重庆医科大学硕士研究生学位论文冠心病自我管理量表开发及健康教育前言２００７年中国卫生部最新流行病学调查显示心血管疾病仅次子恶性肿瘤，高居疾病死亡率第二位，其中冠心病占心血管疾病死亡率的６７．１％，平均住院费用也列于各种内科疾病之首，据报道，现患心肌梗死２００万人，且以每年５０万人新发地速度增长【¨。冠心病已经成为危害我国人民健康和增加社会经济负担的主要疾病１２】，其预防和控制也成为医学界的重要课题。科学研究证明ＣＨＤ的发病与不良行为如吸烟、高脂饮食、缺乏锻炼等密切相关，而发病后的治疗依从性行为也显著影响预后。因此，在药物治疗的同时，建立相应的行为诊断、评估工具，以进行行为学的相关干预和研究，强化二级预防的效果显得十分必要。美国疾病预防控制中心评估资料表明，通过改进医疗手段仅可预防ｌｌ％的冠心病死亡，而通过健康教育进行治疗性生活方式、行为改变的指导，冠心病死亡率下降４９％【３１。这一结果与世界卫生组织的结论一致，即通过提高医疗服务质量来提高人群的健康水平，比其他的驱动力，如经济增长、全民教育提高和医疗新技术开发，更快、更有效【４１。冠心病的死因分析研究显示，不良生活方式与生物因素的比例为４５．３％：２９％，换而言之，大多数冠心病的死亡是死于自身的不良生活方式【卯。中国卫生部于２００７年首次发布中国成人血脂异常防治指南，将治疗性生活方式改变作为控制血脂异常的基本和首要措施，并指出恰当的生活方式、行为干预对多数血脂异常的患者能起到与降脂药相近似的治疗效果１６Ｊ。瑞典冠心病二级预防在实施２０余年后调查显示，各种危险因素的治疗远未达标Ｉ‘７】．而中国卫生部和世界心脏联盟和在２００６年联合开展的ＣＨＤ二级预防架桥工程基线调查也显示患者出院后接受戒烟、膳食、锻炼、服药等健康教育的比例非常少【８】。近年来，国内冠心病二级预防的研究仍主要集中在生物、药物和医疗技术的开发，而对ＣＨＤ患者有益的健康教育、治疗性生活方式改变的内容严重缺失【９１。疾病预防的重点在健康教育，而健康教育的重点在行为改变【５１。因此，如何将行为改变理论运用于冠心病二级预防，通过提高健康教育水平提高医疗服务质量，是中国医疗卫生即将７重庆医科大学硕士研究生学位论文面临的严峻问题；而运用行为医学理论和统计学方法，建立相应的评估工具，指导健康教育实践，是二级预防工作的基础。美国心脏协会在对美国心脏疾病和中风预防和管理体系回顾展望时指出，其中一个不足和需要改进的地方在于对危险因素控制的各种数据的搜集不足ｐ】；Ｋａｔｔａｉｎｅｎ。Ｅ等人１１０】在对１０００多例ＣＨＤ患者健康教育需求调查后，指出建立能全面评估患者自我管理行为和干预后效果的工具的必要性。这些研究结果的启示在于我国在二级预防体系建立之初即应建立相应的行为危险因素评估评价工具和体系。近年来，作为一种健康教育和二级预防的具体策略，自我管理在慢性病的预防和控制中，在多个国家得到了广泛验证和应用。由ＫａｔｅＬ创立的自我管理理论是一种卫生专业人员与患者合作，通过健康教育，使其掌握基本的知识和保健技能，自我监测控制疾病的新型慢性病的管理模式。主要包括三方面主要内容，日常生活管理、疾病的医学管理和情绪认知管理【１１】。美国老年协会、复旦大学等均开展了慢性病自我管理项目，在实践中证实了自我管理理论在改善慢性病患者的躯体症状、情绪认知、自我效能等方面的显著效果；同时，卫生经济学指标也显示其显著降低了患者急症和住院次数，成本一效益比达ｌ：１０【１２ｒ１３】，是一种值得推广的二级预防模式。目前国际上对糖尿病、高血压、哮喘的自我管理研究相对较多，而特异性针对ＣＨＤ的自我管理研究还未见报道。因此，建立冠心病自我管理行为量表，将自我管理理论运用于冠心病二级预防，不但有实用性、可行性，而且具有首创性。尽管一些客观指标如死亡率、致残率、血脂水平等也与自我管理能力具有相关性，可用于自我管理能力的测量，但是，单纯使用客观指标测量不但会忽略行为学上的一些重要信息（如患者的不良生活方式、症状管理能力、依从性等），而且不及时、不敏感的测量会导致一些不可挽回的后果。随着医学模式的转变，医学已由传统的以治病为目的转变为以有利于改善人类的生存条件，提高人们的生存质量作为最终目标。Ｆａｙｏｓ［１４ｌ认为，自我管理能力是一种生存质量，是一个状态、行为和态度的社会学指标，因此，其测量也必将采用量表这一社会学的测量方法。目前，对于ＣＨＤ患者自我管理能力的测量还缺乏特异性的工具，现有的最接近的工具为健康促进行为量表（ＨＰＬＰ）ｆ１５ｌ和慢性病自我管理量表（ＣＤＳＭＱ）［１２】，然８重庆医科大学硕士研究生学位论文而，由于这两种量表均为国外版本，其推广存在较大文化差异；并且ＨＰＬＰ针对的是所有人群，而ＣＤＳＭＱ针对的是所有慢性病患者；另外由于ＣＨＤ在疾病症状管理、急救管理方面的特殊性，这两种量表均缺乏对应的条目，因此，现有的量表对ＣＨＤ患者敏感性和适用性欠佳，编制特异性冠心病自我管理行为量表成为唯一可行的选择。为此，本研究以现有的ＣＨＤ二级预防循证医学证据的研究成果为基础，以慢性病和健康行为的自我管理理论为指导，结合ＣＨＤ管理的特异性，借鉴健康教育学和行为医学的方法，创新性地系统开发冠心病自我管理行为量表。随后，将行为科学理论与生物医学技术有机结合，在临床实践中验证自我管理模式在冠心病二级预防的成本——效益和成本——效率优势，提高患者认知水平并培养其疾病自我管理行为，以提高患者生存质量，降低心血管事件的发生率；同时提高医疗服务效率，进而降低医疗费用，为建立适合我国国情的有效二级预防健康教育模式提供参考。９重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献【ｌ】胡盛寿，孔灵芝．中国心血管病报告２００５［Ｍ］．北京：中国大百科全书出版社，２００６：１３．１４【２】中华人民共和国卫生部．２００７年中国卫生统计年鉴【Ｍ】．北京：中国协和医科大学出版社，２００７：１０５－－２５６【３】ＤａｖｉｄＣ．Ｇｏｆｆ，ＬａｗｒｅｎｃｅＢｒａｓｓ，ｅｔｃ．ＥｓｓｅｎｔｉａｌＦｅａｔｕｒｅｓｏｆＳｕｐｐｏｒｔｔｈｅＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄａＳｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅＳｙｓｔｅｍｔｏａｎｄＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅＳｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．２００７，１１５：１２７－１５５．【４】４ＤｅａｎＴ．Ｊａｍｉｓｏｎ，ｗ．ＨｅｎｒｙＭｏｓｌｅｙ，ｅｔｃ．ＤｉｓｅａｓｅＣｏｎｔｒｏｌＰｒｉｏｒｉｔｉｅｓｉｎＤｅｖｅｌｏｐｉｎｇＣｏｕｎｔｒｉｅｓ［Ｍ】．ＯｘｆｏｒｄＭｅｄｉｃａｌＰｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｓ，２００６，ＳｅｃｏｎｄＥｄｉｔｉｏｎ：１２９３［５】顾瑜琦，刘克俭．中华现代行为医学【Ｍ】．北京：中国科学技术出版社，２００１：１５１．１５２【６】ＳｔａｇｍｏＭ，ＪｓｒａｅｌｓｓｏｎＢ，ＢｒａｎｄＨ，ｅｔａ１．ＴｈｅＳｗｅｄｉｓｈｎａｔｉｏｎａｌｐｒｏｇｒａｍｆｏｒｑｕａｌｉｔｙｏｎｅｃｏｎｔｒｏｌｏｆｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅ：ｒｅｓｕｌｔｓａｆｔｅｒｙｅａｒ［Ｊ】．ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎ＆Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，２００４，ｌｌ（Ｉ）：１８—２４［７】中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会．中国成人血脂异常防治指南【Ｊ］．中华心血管病杂志，２００７，３５（５）：３９０．４１０【８】赵冬，刘群．中国冠心病二级预防架桥工程进展［Ｊ】．中华医药信息导报，２００７，２２（１）：１９［９】胡大一．欧洲心脏病年会学术会议热点报道【Ｊ】．中华心血管病杂志，２００７，３５（１１）：１０５８【１０］ＫａｔｔａｉｎｅｎＥ，ＭｅｒｉｌａｉｎｅｎＰ，ｅｔｃ．ＣＡＢＧａｎｄＰＴＣＡｐａｔｉｅｎｔｓ’ｅｘｐｅｃｔａｔｉｏｎｓｏｆｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏｒｔｉｎｈｅａｌｔｈ－ｒｅｌａｔｅｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｔｈｅｍｅｓａｎｄａｄｅｑｕａｃｙｏｆｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｉｎ１－ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ［Ｊ］．Ｅｕｒ－Ｊ－Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ－Ｎｕｒｓ．２００４Ｊｕｌ，３（２）：１４９－６３Ｃａｒｅ．２００３，４１（６）：６９９—７０１【ｌ１】ＫａｔａＬｏｒｉｇ．Ｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｅｄｕｃｍｉｏｎ［Ｊ】．Ｍｅｄｉｃａｌ［１２］Ｔｈｅｎａｔｉｏｎａｌｃｏｕｎｃｉｌｏｎａｇｅｉｎｇ．ＣｈａｌｌｅｎｇｅｓａｎｄＳｕｃｃｅｓｓｉｎｉｍｐｌｅｍｅｎｔｉｎｇＣｈｒｏｎｉｃＤｉｓｅａｓｅＳｅｌｆ－ＭａｎａｇｅｍｅｎｔＰｒｏｇｒａｍ（ＣＤＳＭＰ）一ｆｉｎａｌｒｅｐｏａ［Ｒ］．ＮＣＯＡ，２００４：３５－４０【１３】傅东波，丁永明等．高血压自我管理健康教育项目效果评价［Ｊ】．复旦学报（医学版）ｌＯ重庆医科大学硕士研究生学位论文２００５，３２（３）：２８４—２９０【１４】方积乾．生存质量测定方法及应用【Ｍ】．北京：北京大学出版社，２００６，７－８【１５】ＰｕｌｌｅｎＣ，ＷａｌｋｅｒｉｎｒｕｒａｌｏｌｄｅｒＳＮ，ＦｉａｎｄｔＫ．Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓｏｆｈｅａｌｔｈ—ｐｒｏｍｏｔｉｎｇｌｉｆｅｓｔｙｌｅｂｅｈａｖｉｏｒｓＣｏｍｍｕｎｉｔｙＨｅａｌｔｈ．２００１，２４（２）：４９－７２．ｗｏｍｅｎ［Ｊ】．Ｆａｍ重庆医科大学硕士研究生学位论文第一部分冠心病自我管理量表的开发和评价１对象与方法１．１量表的建立１．１．１预测量表的建立自我管理理论从行为学角度出发，强调患者对自己的健康负责，不仅是习惯于疾病，而且是学习与疾病共存情况下预防、应对的技巧。Ｃｏｒｂｉｎ和Ｓｔｒａｔｕｓ认为，自我管理有三大任务：日常生活管理、疾病的医学管理、情绪认知管理【１１。在此基础上，以心血管疾病循证医学行为学证据‘２，３１如戒烟、体重和饮食控制、心理平衡、适当运动等为基础，考虑到冠心病心绞痛症状管理和急救方面的特异性，参考心血管疾病护理结局”】，将量表划分为７个维度：一般生活管理、不良嗜好管理、疾病知识管理、症状管理、急救管理、治疗依从性管理、情绪认知管理；根据七个维度拟定相应的条目，建立了量表条目库。最后通过对５位心血管疾病专家和５位心血管内科资深护士进行议题会，筛选出４６个条目并抽取１０名患者访谈式调查后，举行了第２轮议题会，对量表条目的表面效度、语言表达、编排顺序进行评价。删除了表达模糊的条目如利用需要的卫生服务、采取保存体力的技巧等，建立了包含３２个条目的预测问卷。１．１．２正式量表的建立使用预测问卷对冠心病患者进行正式调查，并对收回的２０９份有效问卷结果进行统计学分析，再一次简化量表以确立正式量表。条目筛选方法为【６１：①应答率法：删除应答率低于８５％的条目：如遵从性生活指导（２０．６％）。②变异度法：计算各条目标准差，删除小于１．１的条目：如亲友关心（０．７）。③因子分析法：删除在各个因子上负荷值均小于０．３５的条目：如疾病恶化及时就医、保证充足睡眠。三种方法符合其一的予以删除，最后保留２７个条目形成正式量表。１．２计分方法采用Ｌｉｋｔｅｒ５级评分法，调查患者过去３个月的自我管理行为。应答选项设１２重庆医科大学硕士研究生学位论文计有三种：①对于客观性较强、容易量化的条目，包括遵从戒烟的建议、遵从饮食限盐的建议、遵从限制饮酒的建议、参与推荐的活动和锻炼、监测心绞痛发作的情况（次数、程度、持续时间）、定期复查、定期接种推荐的疫苗分别制定了５级定序量化选项；②对于综合性条目，如遵从限脂肪和胆固醇摄入的建议、合理搭配饮食营养则采用了多项指标复合测量【２１，然后转换为５级评分制得到相应条目的得分；③其他条目应答选项从从来不、几乎不、有时、经常、到总是分别赋值１、２、３、４、５。每个维度的条目得分相加，代表维度总分；维度得分相加，代表自我管理行为总分。分数越高，表示自我管理行为越好。１．３对象和资料收集采用方便抽样的方法，对２００７年９．１２月２０１例在重庆市２所三级甲等医院住院患者和２９例门诊患者进行调查。患者入组标准：诊断符合ＷＨＯ缺血性心脏病的命名及诊断标准，思维正常，能进行语言或文字沟通，在知情同意的原则下自愿参与研究。排除标准：智能和意识障碍者。问卷填写基于冠心病防治知识健康教育后，大多采用自填的方式；对于视力障碍和不识字的患者，研究人员采用统一的指导语言进行访谈：对于病情危重的患者多次走访，在病情允许时进行资料搜集。正式调查２３０例，回收有效问卷２０９例。患者一般情况为：年龄（６９．７５＋８．９３）岁，男性１０９例（５２．２％）；文化程度大专及以上３９例（１８．７％），初高中９８例（４６．９％），小学及以下７２例（３４．４％）；冠心病病程小于１个月６５例（３１．１％），１个月以上１年以下５０例（２３．９％），１年以上５年以下４６例（２２％），５年以上４８例（２３％）；合并高血压ｌ５０例（７１．８％），合并糖尿病８ｌ例（３９．８％）。１．４量表的心理学测试及统计学方法全部资料运用ＳＰＳＳ１３．０ｆｏｒＷｉｎｄｏｗｓ软件进行统计分析。重测信度采用随机抽取３０例患者于７天后再次测量，对前后两次量表各维度得分及总分进行配对ｔ检验。Ｃｒｏｎｂａｃｈ’Ｓ０ｔ系数来检验问卷的内部一致性信度。问卷结构效度的检验采用因子分析法和相关分析法。校标关联效度采用Ｐｅａｒｓｏｎ相关分析法，由于缺乏相应的金标准，本研究分别用健康促进生活方式量表ＩＩ（Ｈｅａｌｔｈ．ＰｒｏｍｏｔｉｎｇＰｒｏｆｉｌｅＩＩ，ＨＰＬＰＬｉｆｅｓｔｙｌｅＩＩ）１７］、冠－ｔｌ，病分型（稳定性、不稳定性、心肌梗死型）、医疗保险卡上心内科就诊次数对量表的各个维度分别进行效标关联效度测试。反应度以１３重庆医科大学硕士研究生学位论文４９例患者健康教育前后量表得分的配对ｔ检验结果表示。２结果２．１信度采用Ｓｐｅａｒｍａｎ相关对患者２次测量结果进行分析，结果显示ＣＳＭＳ７个维度的重测信度系数为Ｏ．７１８－－－０．８７２，Ｐ＞Ｏ．０５；内部一致性信度Ｃｒｏｎｂａｃｈ’Ｓ０【系数为０．６５１－－－－０．８７１。见．表１．１。表１．１ＣＳＭＳ的重测信度和内部一致性信度ＴａｂＩ－Ｉｔｅｓｔ－ｒｅｔｅｓｔｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙａｎｄＣｒｏｎｂａｃｈ’ｓｎｏｆＣＳＭＳ２．２效度２．２．Ｉ内容效度本研究参考了大量相关文献拟定条目池，并邀请了５位心血管疾病临床医疗和健康教育专家、５位心血管科资深护士，共举行２次议题会对问卷条目进行筛选，并通过１０名患者的访谈再次对问卷条目进行修改、调整，最后形成了预测问卷进行正式调查测试。冠心病自我管理（ＣｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅＳｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔＳｃａｌｅ，ＣＳＭＳ）较全面地涵盖了冠心病二级预防中重要、易操作的自我管理行为。１４重庆医科大学硕士研究生学位论文２．２．２结构效度因子分析结果显示：ＫＭＯ为ｏ．８５７，Ｂａｒｔｌｅｔｔ球形检验显示∥＝２７６１．３３，Ｐ＜０．０１，认为该因子模型适宜，适合做因子分析；再以特征值＞１为准，正交旋转迭代６次后采用主成分法在不限制因子个数的情况下提取出７个公因子，同时，碎石图（图１）也显示在第７个公因子处出现明显转折，根据相关理论决定提取７个公因子，７个公因子与量表维度设想吻合良好。除了保持日常生活规律一条外，各条目皆只有１个公因子；且因子负荷值在Ｏ．４ｌ８～Ｏ．８９０。７个公因子贡献率从６．７５１％～ｌ１．２０１％，累计解释６７．６２５％的方差。公因子（维度）命名、各条目及因子分析结果见表１．２。ＳｃｒｅｅＰＩｏｔ口ｊ母，Ｃ口－ＣｏｍｐｏｎｅｎｔＮｕｍｂｅｒ图１．１ＣＳＭＳ因子分析碎石图Ｆｉｇ１－１ＦａｃｔｏｒａｎａｌｙｓｉｓｓｅｒｅｅｐｌｏｔｏｆＣＳＭＳ进一步采用相关分析法考查ＣＳＭＳ的结构效度。从表１．３可以看出，各维度得分与量表总得分之间的相关系数较大，７个维度得分之间的相关系数经检验均有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。１５重庆医科大学硕士研究生学位论文表１－２Ｔａｂ１－２ＣＳＭＳ维度、条目和因子分析（刀一２０９）ｔｈｅｄｏｍａｉｎｓ．ｉｔｅｍｓａｎｄｆａｃｔｏｒａｎａｌｙｓｉｓｏｆＣＳＭＳ（ｔｌ一２０９）Ｅｆ￡ＺＥｉＥ至巨：５￡茧ＥＺＩ．不良嗜好管理遵从戒烟的建议０．７７５遵从饮食限盐的建议０．７６５遵从限制饮酒的建议０．７４９遵从脂肪和胆固醇摄入的建议０．７３ｌ２．症状管理监测心绞痛发作的情况０．７８３定期监测脉率和心率定期监测血压０．７２６０．７１０就诊前总结病情，写下需问的问题０．６９０３．情绪认知管理情绪紧张、激动时采用自我放松的技巧情绪低落时鼓励自己振作有使疾病不影响自己的信心Ｏ．８９０Ｏ．８６４０．７８２从事喜欢的休闲娱乐０．５４５４．急救管理随身携带急救药物ｏ．８７６家属学习急救知识０．８６１疾病发作时，能识别并正确自救５．疾病知识管理关注药物的副作用０．８１５Ｏ．８０７关注药物的效果、用法０．７３０通过各种方式学习疾病保健知识Ｏ．５９３与他人沟通疾病信息和感受（包括医务人员、病友等）０．４８１制定战胜疾病的生活、锻炼等计划和目标６．一般生活管理平衡工作、活动和休息Ｏ．８２７０．４１８参与推荐的活动和锻炼０．７９８保持日常生活规律０．４８２０．５６２合理搭配饮食营养０．５３７７．治疗依从性管理定期复查０．７５０按处方服药０．７４２定期接种推荐的疫苗因子贡献率（％）１１．２０１ＩＯ．８２９１０．６８２９．５２６９．５１２９．１２４０．６１８６．７５ｌ星让豆醚空ｌ墅２注：仅保留因子载荷＞Ｏ．４的值ｌ！；２Ｑ１２２；蛆Ｑ２２；Ｚ１２垒２；２ｊ§§！；Ｚ§Ｑ垒Ｑ；圣Ｚ堡垒Ｚ；垒２§１６重庆医科大学硕士研究生学位论文表１－３ＣＳＭＳ维度间的Ｓｐｅａｒｍａｎ相关分析（ｎ一２０９）Ｔａｂ１－３ｔｈｅＳｐｅａｒｍａｎｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｂｅｔｗｅｅｎｄｏｍａｉｎｓｉｎＣＳＭＳ（ｎ一２０９）８表示Ｐ＜Ｏ．０１２．２．３效标关联效度①ＣＳＭＳ的不良嗜好、情绪认知、疾病知识、日常生活４个维度总分与ＨＰＬＰＩＩ总分相关系数为０．５７３，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。此项调查采用邮寄问卷的形式，经随机抽样，一共寄出６０封包含ＣＳＭＳ和ＨＰＬＰＩＩ的调查信件，回收５ｌ封；其中，有效ＣＳＭＳ４９份，有效ＨＰＬＰⅡ３ｌ份。②ＣＳＭＳ的症状管理和急救管理两个维度总分与冠心病分型（稳定性、不稳定性、心肌梗死型）相关系数为０．２７１，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。③ＣＳＭＱ的治疗依从性维度得分与过去３个月内医疗保险卡上心内科就诊次数相关系数为０．５２７，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。此项调查对象为２０９例患者中８４例有医疗保险卡，且冠心病病程大于１年的患者。２．３反应度患者３个月后各维度重测得分较基线得分增高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。见表１．４。２．４可接受度第２轮测试总共发放２３０份量表，回收２１５份，回收率９３．４％，其中有效问卷２０９份，有效率为９７．２％；在效标效度测试中，回收有效ＣＳＭＳ４９份，有效率１７重庆医科大学硕士研究生学位论文为９６．１％，有效Ｉ－－ＩＰＬＰＩｌ３１份，有效率为６０．８％。随机抽取３０例患者，对自填量表所需时间进行测量，为（１３．１钍５．２５）ｒａｉｎ。表Ｉ－４ＣＳＭＳ健康教。育前后备维度及总分比较（以一４９）ＴａｂＩ－４ｔｈｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｓｃｏｒｅｓｉｎＣＳＭＳｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｈｅａｌｔｈｅｄｕｃａｔｉｏｎ２．４可接受度第２轮测试总共发放２３０份量表，回收２１５份，回收率９３．４％，其中有效问卷２０９份，有效率为９７．２％；在效标效度测试中，回收有效ＣＳＭＳ４９份，有效率为９６．１％，有效邯ＬＰＩｌ３１份，有效率为６０．８％。随机抽取３０例患者，对自填量表所需时间进行测量，为（１３．１４ａ：５．２５）ｍｉｎ。３讨论３．１信度信度是指量表测量的可靠性、准确性和稳定性。本研究从重测信度和内部一致性信度两方面来评价ＣＳＭＳ的信度。重测信度是指采用同一测量工具对同一组测试对象进行两次测量所得结果的一致性程度。普遍认为重测信度０．７０以上就较好【８１。本次研究各维度重测信度系数ＩＣＣ为０．７１８－－－一０．９００，总量表为０．９１０，均大于Ｏ．７的标准，说明量表有较好的稳定性，有良好的重测信度。内部一致性信度采１８重庆医科大学硕士研究生学位论文用Ｃｒｏｎｂａｃｈ’Ｓ仅系数，除了长期依从性维度为０．６５ｌ以外，其余６个维度均大于０．７的认可标准，其中，有５个维度大于０．８０，总量表为０．９１３，达到优良标准，说明量表具有较好的内部一致性信度。ＣＳＭＳ正式量表的建立测试样本量为２０９例，为问卷条目的７．７４倍，符合量表编制的要求【９１。３．２效度效度是指测量的准确度、有效性和正确性。意在反映某测量工具是否有效地测到了它所打算测定的内容。本研究从内容效度、结构效度和效标关联效度３方面对量表进行了考核。内容效度方面，从最初试题库的建立到预测量表和正式量表的确立，都经过专家评审、对患者的访谈，另外，对文献的检索和综述也支持量表具有良好的内容效度。结构效度方面，一般而言，如果量表的因子累计能解释５０％以上的变异，且每个条目在相应因子上有足够强度的负荷（大于Ｏ．４），则认为该量表具有良好的结构效度‘８１。本研究采用因子分析法所提取的７个因子，与预想７个维度吻合良好，且７个因子累计能解释６７．６２５％的变异；除了保持日常生活舰律外，各条目皆只有１个公因子；且因子负荷值除２个条目：与他人沟通疾病信息和感受、制定战胜疾病的生活、锻炼计划，分别为０．４８１和０．４１８外，其余条目均大于Ｏ．５，达到中高负荷强度指标。同时，相关分析显示了各维度得分与量表总得分之间的相关系数大于维度间相关，因此，可认为ＣＳＭＳ具有较好的结构效度。在相应的“金标准”缺乏的情况下，本研究对各维度的效标关联效度分别进行了检验，各项相关系数分析结果显示，除第２项为０．２７１呈弱相关，其余２项大于０．４，达到理想标准，说明量表具有较好的效标关联效度【８１。３．３反应度反应度是指量表能测出自我管理行为微小改变的能力。对患者健康教育前后量表得分进行检验，结果显示教育后得分高于教育前，差异具有统计学意义（氏０．０１）。说明此量表对于患者自我管理行为改变的测评敏感，具有良好的反应度。３．４可接受度可接受度是指量表能被患者接收的程度。现有与ＣＳＭＳ最为接近的测量疾病１９重庆医科大学硕士研究生学位论文自我管理行为工具为唧ＬＰＩＩ和慢性病自我管理问卷（ＣＤＳＭＱ）【１０】。本次实验在进行效标效度测试时，同时邮寄了ＣＳＭＳ和ＨＰＬＰＩＩ２种问卷，回收结果显示ＣＳＭＳ有效率高达９６．１％，而ＨＰＬＰＩＩ仅为６０．８％。尽管这一有效率结果可能造成效标效度的测量偏倚，但在目前条件下，仍是最好的选择；同时说明ＨＰＬＰｌＩ在我国的使用存在较大文化差异。ＣＤＳＭＱ作为一种基于社区自我管理健康教育的效果评价工具近年在我国也得到运用。然而，其条目达６２条，且各个维度采用不同的度量方式，对患者的语言理解能力要求较高，给患者短时间内完成问卷带来一定的困难。ＣＳＭＳ的回收率和有效率指标显示只有极少数量表存在缺项现象，语言简练、指向明确、简单易懂，平均测试时间不到１５分钟，说明量表方便可行。同时，在研究中我们还发现，患者一致认为量表条目具有启发性和指导性，提示ＣＳＭＳ也是患者对其行为进行自我监测的一种有用和便利的工具，具有可接受性和可行性。３．５研究中的限制①研究所选择的样本来自２所省级城市三级甲等医院，９４．８％的患者来自城市，对农村冠心病患者的纳入受到限制。城市居民相对农村居民而言，受教育程度更高，健康行为更好。因此，量表的信度和效度还需要在更大样本中进一步验证。②预测量表其中一条为遵从性生活指导，专家评价认为这ｌ条与患者自我管理行为密切相关，重要性强。但是，正式调查中该条目应答率仅为２０．６％，因此正式量表予以删除。经访谈了解到患者因在治疗过程中得到的相关指导极少，且认为此条目过于敏感而不愿回答。有没有更好的办法解决这一敏感性条目的测试以及如何强化相关健康教育，还需进一步研究。２０重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献【ｌ】ＫａｔｅＬｏｒｉｇ．Ｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｅｄｕｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＭｅｄｉｃａｌＣａｒｅ．２００３，４１（６）：６９９—７０１【２】中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会．中国成人血脂异常防治指南【Ｊ】．中华心血管病杂志，２００７，３５（５）：３９０．４１２【３】ＳｉｄｎｅｙＣ，ＳｍｉｔｈＪｒ，ＪｅｒｉｌｙｎＡｌｌｅｎ，ｅｔａ１．ＡＨＡ／ＡＣＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＳｅｃｏｎｄａｒｙＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｆｏｒＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＣｏｒｏｎａｒｙａｎｄＯｔｈｅｒＡｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃＶａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅ：２００６Ｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．ＪＡｍＣｏｉｌＣａｒｄｉ０１．２００６．４７：２１３０—２１３９．【４】ＣｈｒｉｓｔｉＤ，ＳｕｓａｎＮ．ＮｕｒｓｉｎｇｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎＣｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＪｏｆＣａｒｄｉｏＮｕｒｓｉｎｇ．２００４．１９（５）：３０８—３１４【５】ＳａｎｄｅｒｓｏｎＢＫ，ＳｏｕｔｈａｒｄＤ，ＯｌｄｒｉｄｇｅＮ．ＯｕｔｃｏｍｅｓＥｖａｌｕａｔｉｏｎｃａｒｅｉｎＣａｒｄｉａｃＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ／ＳｅｃｏｎｄａｒｙＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎＰｒｏｇｒａｍｓ：ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｐａｔｉｅｎｔａｎｄｐｒｏｇｒａｍｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ［Ｊ］．ＪｏｆＣａｒｄｉｏＲｅｈａｂ．２００４．２４：６８－７９［６】６万崇华，高丽，李晓梅．慢性病患者生命质量测定量表体系共性模块研制方法（一）［Ｊ】．中国心理卫生杂志，２００５，１９（１１）：７２３．７２６【７】ＰｕｌｌｅｎＣ，ＷａｌｋｅｒｉｎｒｕｒａｌｏｌｄｅｒＳＮ，ＦａｉｎｔＫ．Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓｏｆｈｅａｌｔｈ－ｐｒｏｍｏｔｉｎｇｌｉｆｅｓｔｙｌｅｂｅｈａｖｉｏｒｓＣｏｍｍｕｎｉｔｙＨｅａｌｔｈ．２００１，２４（２）：４９－７２．ｗｏｍｅｎ［Ｊ】．Ｆａｍ【８】Ａｎｏｎ．Ａｓｓｅｓｓｉｎｇｈｅａｌｔｈｃｒｉｔｅｒｉａ．Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｓｔａｔｕｓａｎｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ：ａｔｔｒｉｂｕｔｅｓａｎｄｒｅｖｉｅｗＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆｔｈｅＭｅｄｉｃａｌＯｕｔｃｏｍｅｓＴｒｕｓｔ［Ｊ］．ＱｕａｌＬｉｆｅＲｅｓ，２００２，１１：１８３—２０５【９】魏勇刚，龙长权译．量表编制理论与应用［Ｍ】．重庆：重庆大学出版社，２００４．１４７－１５０【ｌＯ】傅东波，丁永明等．高血压自我管理健康教育项目效果评价【Ｊ】．复旦学报（医学版）２００５，３２（３）：２８４—２９０２ｌ重庆医科大学硕士研究生学位论文第二部分冠心病患者自我管理行为及相关因素分析１对象与方法１．１调查对象采用方便抽样的方法，对２００７年９月至１２月期间重庆市２所三甲医院门诊和住院ＣＨＤ患者进行了调查。入选标准：符合ＷＨＯ缺血性心脏病的命名和诊断标准，自愿接受调查者。排除标准：智能和意识障碍者。本次调查共发放问卷２３０份，回收问卷２１８份，回收率９３．４％；纳入统计的有效问卷２０９份，有效率９７．２％。１．２调查方法１．２．１姿料收集方法由专人发放调查表，采用统一的解释性语言，由被调查者自行填写问卷，不能自填者由被调查者家属或调查员帮助填写。１．２．２调查工具：①一般情况问卷：包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医疗费用支付方式、病程等。②疾病相关资料：包括体质指数、总胆固醇（ＴＣ）及低密度脂蛋白（ＬＤＬ）达标情况（采用２００７中国成人血脂异常防治指南标准）【ｌ】，是否合并高血压、糖尿病、心律失常等。③西雅图心绞痛问卷（ＳｅａｔｔｌｅＡｎｇｉｎａＱｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ，ＳＡＱ）【２】：该问卷包含５个维度共２０个条目，用以评估患者躯体活动受限程度、心绞痛稳定情况、，Ｉｉ，绞痛发作频率、治疗满意度、疾病认知程度。④ＣＳＭＳ：该量表是以自我管理三大任务，即日常生活管理、疾病管理、情绪管理为基础，结合冠心病患者需要掌握的特异性疾病管理技能，如急救管理、一Ｉｉ，绞痛症状管理并参考一Ｉｉ，血管疾病自我管理条目编制而成，共７个维度。本研究根据需要将其整合为３个维度：即日常生活管理（包括不良嗜好管理、一般生活管理维度）；疾病医学管理（包括症状管理、急救管理、疾病知识获得管理、治疗依从性管理维度）；情绪管理（情绪认知管理维度）。预实验调查４０例ＣＨＤ患者，显示该量表重测信度总量表为０．９１０，各维度分别为０．８６７、０．７９４、０．８７０；内部一致性信度采用Ｃｒｏｎｂａｃｈ’Ｓ２２重庆医科大学硕士研究生学位论文０［系数，总量表为Ｏ．９１３，维度分别为Ｏ．８１８、Ｏ．８８１、Ｏ．８４８。条目采用Ｌｉｋｔｅｒ５级评分法，分数越高，表明个体的自我管理行为越好。为了符合常规的思维习惯，本研究根据下述公式将量表总分及维度得分转化为１００分制评分：”…。转化分＝盏蒜筹鬻慕躲枷。（理论最高粗分一理论最低粗分）…～１．３统计学处理统计分析采用ＳＰＳＳｌ３．０统计软件，方法包括描述性研究、Ｓｐｅａｒｍａｎ相关分析、多元逐步回归分析。２结果２．１患者一般资料本组资料中门诊患者３２例，住院患者１７７例；平均（６９．７５＋８．９３）岁，其中，男性１０９例（５２．２％）；文化程度：大专及以上３９例（１８．７％），初高中９８例（４６．９％），小学及以下７２例（３４．４％）；心血管疾病病程（包括糖尿病）：小于１个月２４例（１１．５％），１个月以上１年以下２２例（１０．５％），１年以上５年以下２９例（１３．９％），５年以上１３４例（６４．１％）：冠心病病程：小于１个月６５例（３１．１％），１个月以上１年以下５０例（２３．９％），１年以上５年以下４６例（２２％），５年以上４８例（２３％）；合并高血压１５０例（７１．８％），合并糖尿病８ｌ例（３９．８％）。２．２ＣＨＤ患者自我管理行为得分情况本次调查结果显示，ＣＨＤ患者自我管理总分为（５２．６９－ａ：１８．４７），其中，９０分以上有４例（１．９％），７５＂－＇８９．９９分有２４例（１１．５％），５５＂－＇７４．９９分有６５例（３１．１％）、３５＂－＇５４．９９分有８４例（４０．２％）、小于３５分有３２例（１５．３％）。各维度得分由于呈偏态分布，因而采取中位数及四分位间距表示，见表２．１。２３重庆医科大学硕士研究生学位论文表２－１ＣＳＭＳ各维度得分（ｎ＝２０９）Ｔａｂ２．１ｔｈｅｄｏｍａｉｎｓ’ｓｃｏｒｅｏｆＣＳＭＳ２．３自我管理行为与相关因素的Ｓｐｅａｒｍａｎ相关分析根据相关分析对自变量的要求，将年龄、过去一年因冠心病住院次数、躯体活动受限程度、心绞痛稳定情况、心绞痛发作频率、治疗满意度、疾病认知程度作为连续变量直接代入；其他自变量以分类或等级变量代入。自变量赋值见表２．２。表２－２自变量赋值Ｔａｂ２－２ｔｈｅｖａｒｉａｂｌｅａｓｓｉｇｎｍｅｎｔ将本组资料中２５个自我管理行为的可能相关因素与ＣＳＭＳ各维度得分进行相关分析（因维度得分为非正态分布故采用Ｓｐｅａｒｍａｎ相关分析）。整理出有统计学意义的因素，见表２．３。重庆医科大学硕士研究生学位论文表２．３ＣＨＤ自我管理行为相关因素的单因素分析（，值，打一２０９）Ｔａｂ２－３ｓｉｎｇｌｅｆａｃｔｏｒａｎａｌｙｓｉｓｏｆｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｂｅｈａｖｉｏｒｓｉｎＣＨＤａ：Ｐ＜Ｏ．Ｏｌ，ｂ：Ｐ＜Ｏ．０５．（相关系数，值的假设检验）２．４自我管理行为的逐步回归分析以ＣＳＭＳ各维度得分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为白变量做多元逐步回归分析。建立回归方程时，纳入变量的显著性水准取ａ＝Ｏ．０５，提出变量的显著性水准取ｆｌ＝ｏ．１０。见表２．４。表２－４Ｔａｂ２－４ＣＳＭＳ各维度得分的相关因素多元逐步回归分析（以一２０９）ｔｈｅｍｕｌｔｉｐｌｅｓｔｅｐｗｉｓｅｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｄｏｍａｉｎｓｉｎＣＳＭＳ重庆医科大学硕士研究生学位论文３讨论３．１冠心病患者自我管理行为水平本研究结果显示患者的自我管理行为平均分为（５２．６９－ａ：１８．５０），其中＜３５分和３５～５４．９９分的分别为３２例（１５．３％）和８４例（４０．２％），而＞９０分和７５＂－＇８９．９９分分别仅有４例（１．９％）和２４例（１１．５％），其余６５例（３１．１％）为５５＂－＇７４．９９分，说明患者的健康行为水平远未达到理想值，整体自我管理水平较差，这一结果与张红等【３】对冠心病介入治疗后患者的调查一致。其中，患者日常生活的管理行为较好，为（７５．００－哇：１１．８８）分，可能在于日常生活管理健康教育知识较普及、较易被患者理解、易操作、花费少；疾病医学管理较差，为（４０．００－ａ：２４．１７）分，究其原因，除了与患者的理解、接受能力欠佳、设备和经济因素受限外，更重要的是缺乏医务人员指导、医学健康教育工作不系统；情绪管理得分尚可，为（６２．５０－士３６．５０）分，可能是由于我国冠心病患者更倾向于采用回避和屈服应对方式，因而对不良情绪尚能自我控制【４１。有研究证实，饮食、活动和情绪管理是患者最容易掌握的３种行为管理技能ｆ５】，此项调查也说明ＣＨＤ患者最易掌握的行为是日常生活管理，其次是情绪管理，而对于疾病医学管理技能掌握却极差。３．２冠心病患者自我管理行为相关因素３．２．１日常生活管理是指保持、改变和树立日常生活中一系列有益于健康的基本行为和建立健康生活方式，包括合理营养、适量运动、改变不良行为如戒烟、限酒、限盐、限脂肪和胆固醇摄入、保持生活规律等【创。研究证明，生活方式与冠心病的发生和发展密切相关，而提高日常生活管理能力，是冠心病二级预防的基础。从表４可以看出，日常生活管理的主要相关因素是工作状况，非在职患者（主要是退休）的日常生活管理行为显著强于在职人员，这与刘娟等【７】研究结果相同。可能是尚在工作的患者自由支配时间少、躯体疲劳和精神压力以及工作环境的条件限制（如食堂就餐）等原因直接阻碍了他们从事日常生活管理的积极性和可能性。由此提示对在职患者进行健康教育时，应从日常生活管理行为着手，协助其制定工作环境下的行为应对策略；同时努力促成健康促进政策的制定，以动员单位、社会的力量，２６重庆医科大学硕士研究生学位论文为冠心病患者二级预防和全民一级预防提供有利的客观条件，如单位食堂制定营养食谱、推进心脏康复计划、完善体育设施等。３．２．２疾病医学管理是指获得、理解和运用医疗信息和服务来取得与疾病共存状态下的最佳健康状况，包括药物和特殊饮食等治疗依从性、定期复查、预防接种、对病情自我监测、发病后及时就诊、咨询等。由于患者的理解、接受能力参差不齐，ＣＨＤ二级预防（尤其是依从性方面）与治疗指南的差距仍较大【引，因此我们认为，疾病医学管理是冠心病二级预防健康教育的难点。本研究显示，其主要影响因素为文化程度、是否伴随高血压、冠心病分型、冠心病病程。①文化程度与疾病医学管理行为呈正相关：说明文化程度较高的人群，对疾病知识的理解能力越强，同时也有更好的治疗依从性，能主动地从事自我管理行为。提示我们在进行自我管理健康教育时，不能忽视患者的社会地位和文化因素，特别应加强对于文化程度较低的这类弱势人群的关注；借鉴他国经验，尽快建立适合我国患者的阅读能力分级测评系统，以分级制作各类健康教育材料是比较可行的方法。②伴随高血压的患者的疾病医学管理行为优于无高血压的冠心病患者。可能因为患者对高血压的认知程度高于冠心病，所接受的相关信息也较多，因而促进了其自我管理行为。提示我们在健康教育时应注重各种疾病间的相互关系和自我管理行为方面的共性，全面促进患者健康。③冠心病分型与疾病医学管理相关：本研究表明，患者的疾病自我管理行为水平越低，越倾向于发生不稳定性心绞痛和心肌梗死。Ｄｒａｃｕｐ掣９】研究显示，对于症状的识别、利用合理资源自我救助等疾病医学管理对于减少院前延误、降低心血管事件的致残率和致死率起着显著性作用。这一结果说明疾病医学管理的重要性，提示我们在实施健康教育时应教会患者对心绞痛症状进行自我监测，识别急性冠状动脉综合征的先兆症状以及合理利用急救资源（如加强家属教育、随身携带急救卡片和药物等）。④冠心病病程与疾病医学管理正相关：说明随着病程延长，患者的疾病医学管理行为逐渐增强，原因可能在于“久病成良医”，同时也印证了阶段行为转变理论。Ｊａｍｅｓ指出，个体的行为转变分为５个阶段，即没有准备阶段、犹豫不决阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段【１０】。因此，我们的责任在于将识别和评估患者所处的疾病阶段与行为阶段相结合，找准干预时机和选择适当的干预策略，促进患者的行为转变。２７重庆医科大学硕士研究生学位论文３．２．３情绪管理是指个体在处理来自内部和外部的超过自身资源的生活事件时，所做出的情绪和认知上的努力。由于情绪对于疾病预后起着重要的调节作用，因而情绪管理是自我管理的重点。本研究表明，其主要影响因素是疾病认知程度和经济状况。①疾病认知程度与情绪管理正相关：疾病认知度能促进人们正确、积极理解疾病对于生活质量以及行为对于健康的影响【２】，因而认知是行为改变的前提【ｌＩ】，认知程度高的患者更能调控好自己的情绪。②经济状况与情绪管理正相关：经济状况越好，情绪管理行为越强。有研究表明【１２ｌ，有医疗保险的冠心病患者在疾病危险因素控制、医嘱遵从性及临床预后方面均优于非医疗保险患者。说明经济因素是制约冠心病患者保持积极、乐观的情绪应对的重要因素，要改善冠心病患者的健康结局，不仅应着眼于个体的健康教育，同时还应加强全社会健康促进政策的干预，扩大二级预防的受益面。由于自我效能、疾病知识与自我管理行为的密切关系已得到反复证实【３·１３】，因此本研究未将其纳入分析。鉴于ＣＨＤ患者的自我管理行为现状和社会、经济因素、疾病状况等因素的相关性，如何建立有效的自我管理健康教育模式，提高ＣＨＤ二级预防的成本一效益和成本一效果比，还值得进一步研究。重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献【ｌ】中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会．中国成人血脂异常防治指南［Ｊ】．中华心血管病杂志，２００７，３５（５）：３９０．４０９【２】ＳｐｅｒｔｕｓＪＡ，ＷｉｎｄｅｒＪＡ，ＤｅｗｈｕｒｓｔＴＡ，ｅｔａ１．ＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＳｅａｔｔｌｅＡｎｇｉｎａＱｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ：ａｎｅｗｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｓｔａｔｕｓｍｅａｓｕｒｅｆｏｒｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＪＡｍＣｏｉｌＣａｒｄｉｏｌ１９９５；２５：３３３－４１【３】张红，赵庆华．冠脉内支架置入术后患者健康行为与自我效能的相关性研究［Ｊ】．中国行为医学科学．２００８，１７（５）：４１０．４１２【４】曹松梅，赵庆华．冠状动脉支架植入术后患者应对方式社会支持与生存质量的相关研究［Ｊ】．中国行为医学科学．２００７，１６（３）：２１【５】Ｃａｍｐｂｅｌｌ１－２１３ｏｎＭ．，ＴｏｒｒａｎｃｅＣ．Ｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ：ｉｍｐａｃｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄＪＡｄｖＮｕｒｓ，ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆｔｈｅｉｒｃｏｎｄｉｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｕｓｔ２００５，２２（４）：２６－３１［６】ＬｏｒｉｇＫ．Ｒ．ｓｅｌｆｍａｎａｇｅｍｅｎｔＢｅｈａｖｅｄｕｃａｔｉｏｎ：ｈｉｓｔｏｒｙ，ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｏｕｔｃｏｍｅｓ，ａｎｄｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ［Ｊ］．ＡｎｎＭｅｄ．２００３，２６（１）：１－７［７】刘娟，郑一梅．影响冠心病患者健康行为的调查与分析【Ｊ】．现代护理．２００７，１３（７）：１７９５—９８【８】ＤｅｂｒａＫ．Ｍ．，ＬａｕｒａＲＫ．，ＭａｒｋＰａｔｉｅｎｔｓＪ．Ａ．，ｅｔａ１．ＲｅｄｕｃｉｎｇＤｅｌａｙｉｎＳｅｅｋｉｎｇＴｒｅａｔｍｅｎｔｂｙＷｉｔｈＡｃｕｔｅＣｏｒｏｎａｒｙＳｙｎｄｒｏｍｅａｎｄＳｔｒｏｋｅ：ＡＳｃｉｅｎｔｉｆｉｃＳｔａｔｅｍｅｎｔＦｒｏｍｏｎｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＣｏｕｎｃｉｌＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＮｕｒｓｉｎｇａｎｄＳｔｒｏｋｅＣｏｕｎｃｉｌ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００６，１１４（２）：１６８－１８２［９】胡俊峰，候培森．当代健康教育与健康促进［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００５：４３．４６【１０】ＵｒｔｅＳ，ＮｉｎａＫ，ＦａｌｋｏＦ，ｅｔａ１．Ｐｈｙｓｉｃａｌａｃｔｉｖｉｔｙａｎｄｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅｓｙｍｐｔｏｍｓｉｎｃａｒｄｉａｃａｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ：Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｅｆｆｅｃｔｓｏｆｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．ＳｏｃｉａｌＳｃｉｅｎｃｅ＆Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００６，６２：３１０９－３ｌ２０．【１１】ＭａｒｙａｆｔｅｒＥ．Ｃ．，ＪｏｈｎＰ．Ａ．，ＰａｕｌａＳ．Ｍ．，ｅｔａ１．Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｈｅａｌｔｈｂｅｈａｖｉｏｒｓａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ：ｕｓｉｎｇｅｃｏｎｏｍｉｃｔｈｅｏｒｙｔｏｉｎｆｏｒｍｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｅａｌｔｈ２９重庆医科大学硕士研究生学位论文ｅｄｕｃａｔｉｏｎｒｅｓｅａｒｃｈ，２００２，１７（５）：６０６—６１８【１２】王俊生，贾冬青．慢性病医疗保险门诊与普通门诊治疗冠心病效果比较【Ｊ】．中国慢性病预防和控制．２００８，１６（２）：１８９—１９１．３０重庆医科大学硕士研究生学位论文第三部分自我管理教育对冠状动脉内支架置入术后患者的影响１对象与方法１．１对象２００７年５～ｌＯ月，采取方便抽样的方法抽取在重庆医科大学附属第一医院门诊随访的冠状动脉内支架置入术后的患者１１６例。纳入标准：具有正常智力、能进行口头或书面交流，术后３个月以上。排除标准：智力或意识障碍，合并其他严重躯体疾病。其中，完成基线调查的为１１６例，６月后问卷调查的９８例，失访１８人。失访主要原因为搬迁、外出。１．２方法１．２．１项目简介本项目是一个由护士实施健康教育处方和定期电话随访为主，由专家授课、小组讨论为辅，患者自我参与为重的健康教育项目。健康教育处方为护士根据患者的基线自我效能和健康行为及疾病情况评定，制定出包含饮食、活动、情绪管理、心绞痛症状管理、用药配合等内容的健康教育处方，并根据患者依从性高低每２＂－－４周电话随访。专业人员授课共计７个课时，授课老师为心内科临床医疗和健康教育专家，主要内容为帮助患者学会各种有效管理冠心病的基本技能和增强自信心：基本技能教育包括基本健康行为（合理营养、平衡膳食、积极锻炼、积极休息和适当睡眠）、保健行为和预警行为（自我监测疾病相关症状：脉搏、血压、心绞痛发作情况等）、避开环境危害（避免加重冠心病的心理、生理、社会因素，如不良情绪控制）等方面的指导：增强自信心教育主要采用了自我效能模式，通过教授患者疾病知识并运用行为学策略如小组或榜样教育、亲友支持、目标激励等，使其知觉到疾病的严重性和易感性，同时认识到自我管理行为的益处和建立克服困难的决心。每次课均以１５分钟护士组织的小组讨论结束。教育材料主要选用复旦大学傅华教授主编的《慢性病患者如何过上健康幸福的生活》。３１重庆医科大学硕士研究生学位论文１．２．２评价工具及指标：①一般自我效能感量表：该量表由德国柏林自由大学心理学家ＲａｌｆＳ教授等人编制，采用Ｌｉｋｔｅｒ４级评分法，共计６个条目，得分越高，自我效能越好。其中文版本已在国内多次应用，具有较好的信度和效度【１１。正式调查前对１５例患者进行预调查，Ｃｒｏｎｂａｃｈ’ＳＯｔ系数为Ｏ．８７５，３天后重测信度系数为０．９１２。②健康促进生活方式量表：该量表由健康教育专家Ｗａｌｋｅｒ等人创建，采用Ｌｉｋｔｅｒ５级评分方式，共包含６个维度，共计４６个条目，得分越高，健康行为越好。量表在多国健康教育项目中应用，具有较高的信度和效度。其测量指标主要包括：自我实现、健康责任、运动管理、营养管理、人际关系处理、压力应对【２１。由于同期其他实验证明，该问卷采用患者自填方式回收率较低（见本论文集第一部分），因此，此次研究填写方式为由研究者本人对患者进行一对一指导，协助填写。正式调查前对ｌ５例患者进行预调查，Ｃｒｏｎｂａｃｈ’Ｓｏｃ系数为０．８２３，３天后重测信度系数为０．８７２。③疾病相关资料：包括体质指数、总胆崮醇及低密度脂蛋白达标情况（采用２００７中国成人血脂异常防治指南标准）１３】。１．２．３统计方法以ＥＰｌｄａｔａ３．０２软件建立数据库，采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件分析。计数资料用贮检验，计量资料用配对ｒ检验。２结果２．１研究对象一般情况９８例患者中，男性６３例（６４．３％），女性３５例（３５．７％）；年龄３６－＇－＇８３岁，平均为（６３．４５４－８．７６）岁；术后＞３月且＜１年者２７例，ｌ～２年者４９例，＞２年者２２例；接受教育（８．９４－３．２３）年；合并糖尿病者３８例（３８．８％），合并高血压者６３例（６４．２％）。２．２教育前后自我效能及健康行为比较：见表３－１。３２重庆医科大学硕士研究生学位论文表３．Ｉ自我管理教育前后自我效能及健康行为比较（ｎ一９８）Ｔａｂ３－１ｔｈｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｓｅｌｆ－ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙａｎｄｈｅａｌｔｈｂｅｈａｖｉｏｒｓｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｈｅａｌｔｈｅｄｕｃａｔｉｏｎ项目Ｔ顾前干预磊ｔ值Ｐ值２．３教育前后疾病相关情况比较：见表３－２。表３．２自我管理教育前后疾病相关情况比较（ｎ－９８）Ｔａｂ３－２ｔｈｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｆａｃｔｏｒｓｒｅｌａｔｅｄｔｏｄｉｓｅａｓｅｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｈｅａｌｔｈｅｄｕｃａｔｉｏｎ项目体质指数达标总胆固醇达标丁．颜前３８（３８．８％）３４（３４．７％）干预＿ｆ云５２（５３．１％）６４（６５．３％）５５（５６．１％）霞值Ｐ值４．４５７５．３３３４．００２０．０３０Ｏ．０２１０．０４６低密度脂蛋白达标４１（４１．８％）３讨论疾病自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性和治疗性的保健活动，其三大任务是日常生活管理、疾病医学管理和情绪认知管理１４Ｊ。传统的冠心病教育的重点是促进患者疾病知识的提高，这种方式易于实施，然而，相关知识的提高并不必然导致健康结局，同时，在目前医疗资源不足的情况下，医务人员往往只能做到单一的健康宣教，难以达到综合防治的要求并长期坚持及广泛覆盖【卯。因此，探索冠心病的新型管理模式，充分调动病人、病人家属、志愿者的广泛参与，促进医患之间、医疗各部门之间共同参与冠心病的健康教育工作，对冠心病二级预防有着积极的现实意义。本研究结果表明，通过实施自我管理教育，６月后患者的健康行为，包括自我实现，健康责任、运动管理、营养管理、人际关３３重庆医科大学硕士研究生学位论文系处理、压力应对等方面均有明显改善，差异有统计学意义；同时，体重指数和血脂达标率也显著提高，这一结果与傅东波等人【６】对于高血压自我管理项目的研究相一致，说明自我管理教育是一种有效的健康教育模式。本项目的特点在于充分利用了自我效能和健康行为理论。疾病预防的重点在健康教育，健康教育的重点在行为改变，２００７中国卫生部首次发布成人血脂预防指南，其中，将患者健康行为教育列入防治基本措施【３】，而众多研究表明，自我效能是健康行为的重要预测因素，可以为解释、修正患者健康教育结局提供系统的方向【７１。因此，我院在设计冠状动脉介入治疗术后患者的自我管理教育项目时，充分利用了自我效能这一“调节因子”和健康行为这一“关键因素”：以基线调查时患者的自我效能评分和健康行为评分为依据，制定了个体化护理服务计划，运用系列行为学方法进行提高自我效能的训练，如目标激励法、小组教育法、榜样教育法（选择自我管理行为和表达能力较好的冠心病患者介绍经验）等；同时教育患者家庭成员提供恰当的支持等策略，以增强病人进行健康行为的能力和信心，促使患者建立和坚持健康的生活行为方式，延缓、减少并发症的发生发展。本研究的另一特点是对一种以护士导向、多学科参予、患者互动的冠心病创新性疾病自我管理模式的初步探索。由于冠心病的管理，特别是治疗性生活方式的改变，只靠医生，没有病人及其家人的参与是不可能实现的。而我院建立的冠心病自我管理这种疾病管理模式非常强调医患双方的共同参与和调动患者对自身健康的责任及潜能，课程内容包括疾病基础知识、自我症状监测、情绪认知管理及有效医疗资源利用等内容，教育途径包括健康讲座、健康教育处方和小组讨论等多种形式，其目的是使患者掌握疾病的知识及管理的技能，建立自信心，从而缩小冠心病防治指南和临床实践的差距，促进健康。有研究表明，相对于医生对于冠心病二级预防的贡献率７ｌ～８４％，护士的贡献只有１７．－－－，４４％Ｅ８１。而国外大量研究表明，护士通过医疗保健机构的多学科合作、血脂门诊、心脏中心或医院为基础的项目，作为健康提供者，对冠心病实施案例管理的模式，与以医师为基础的模式相比，效果更好，更为经济可行【９】。本研究证明，护士作为组织、协调者，作为患者和医生之间的桥梁，通过严格地遵循药物剂量、监测依从性、给患者提供治疗性生活方式指导在冠心病二级预防中同样能发挥重要作用。这提示我们在冠心病健康教育中，应加强探讨护士导向、多学科重庆医科大学硕士研究生学位论文合作、患者自我管理为主的健康教育新模式，以期降低医疗成本，扩大二级预防受益面，提高二级预防效果。参考文献【ｌ】郑淑君，成守珍，姜燕等．２型糖尿病患者饮食与生活行为方式依从性的影响因素【Ｊ】．中国行为医学科学，２００７，１６：４０１—４０３．【２】ＰｕｌｌｅｎＣ，ＷａｌｋｅｒＳＮ，ＦｉａｎｄｔＫ．Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓｏｆｈｅａｌｔｈ－ｐｒｏｍｏｔｉｎｇＨｅａｌｔｈ，２００ｌｉｆｅｓｔｙｌｅｂｅｈａｖｉｏｒｓｉｎｒｕｒａｌｏｌｄｅｒｗｏｍｅｎ［Ｊ］．ＦａｍＣｏｍｍｕｎｉｔｙ１，２４（２）：４９—７２．【３】中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会．中国成人血脂异常防治指南【Ｊ】．中华心血管病杂志，２００７，３５（５）：３９０．４１０【４】ＫａｔａＬｏｒｉｇ．Ｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｅｄｕｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＭｅｄｉｃａｌＣａｒｅ．２００３，４１（６）：６９９．７０１．【５】ＲｉｔｉｎＳ．Ｆ．，ＲｈｏｎｄａＧ．Ｄ．，ＣｒａｉｇＪ．ｅｔａＬＰｅｒｓｉｓｔｅｎｃｅｏｆＣｏｒｏｎａｒｙＲｉｓｋＦａｃｔｏｒＳｔａｔｕｓｉｎＰａｒｔｉｃｉｐａｎｔｓ１２ｔｏ１８ＭｏｎｔｈｓＡｆｔｅｒＰｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓＣｏｒｏｎａｒｙＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃＮｕｒｓ，２００６，２ｌ（５）：３７９－３８７．［６】傅东波，丁永明等．高血压自我管理健康教育项目效果评价［Ｊ】．复旦学报（医学版）２００５，３２（３）：２８４—２９０．［７】张红，赵庆华．冠脉内支架置入术后患者健康行为与自我效能的相关性研究［Ｊ】．中国行为医学科学．２００８，１７（５）：４１０．４１２．【８】张英毅．护士在冠心病患者二级预防中的作用［Ｊ］．中国分子一１２，脏病学杂志，２００５，５（６）：７９５．７９７．【９】ＪｅｒｉｌｙｎＫ．Ａ．，ＬｉｓａＢ．Ｓ．Ａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅｍｏｄｅｌｓｉｎｔｈｅｄｅｌｉｖｅｒｙｏｆｐｒｉｍａｒｙａｎｄｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｐｒｏｇｒａｍｓ［Ｊ】．ＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＮｕｒｓ，２００３，１８（２）：１５０．１５６．３５重庆医科大学硕士研究生学位论文结论本研究首先建立冠心病自我管理行为量表，随后应用该量表，通过横断面调查的研究方法，调查了ＣＨＤ患者的自我管理行为及影响因素，并采用前瞻性对照研究方法探索了自我管理健康教育干预对ＣＨＤ患者的影响。总体研究结论如下：１．ＣＳＭＱ的建立：作为一项全新的评估工具，其在疾病二级预防中的应用和意义主要在于：①系统地测量、识别、监控患者日常生活管理、疾病管理、情绪认知管理的情况，为提供针对性的健康教育和治疗性生活方式干预提供依据，强化药物治疗的效果，提高患者管理疾病的信心、改善生活质量、降低医疗支出、保证医疗的完整性和连续性。②准确地评估医疗服务机构或个人实施健康教育和ＴＬＣ的能力、效果，评价医疗服务的有效性和效益性，提高其积极性，进一步缩小临床实践和指南的差距，最大限度地利用卫生资源。③为其他慢性病的自我管理行为的评估、评价指标制定提供参考。２．ＣＨＤ患者自我管理行为调查及相关因素分析：冠心病患者的整体自我管理行为较差：日常生活管理行为较好，在职者优于不在职者；疾病医学管理行为较差，尤其是文化程度低、未合并高血压、病程短以及不稳定型和心肌梗死型冠心病患者；疾病认知程度低、经济条件差的患者情绪管理行为较差。由此提示自我管理健康教育策略的指定，应注意以下方面：①对在职患者进行健康教育时，应从日常生活管理行为着手，协助其制定工作环境下的行为应对策略，以动员单位、社会的力量；②识别和评估患者所处的疾病阶段，以便明确患者的行为阶段，找准干预时机和选择适当的干预策略，以阶段性行为改变理论为指导，促进患者的行为转变；⑧着力于提高患者的疾病认知程，使其更能调控好自己的情绪；④促进全社会健康促进政策的制定，关注非医疗保险患者人群，扩大二级预防的受益面。３．自我管理健康教育干预效果：健康教育６月后能有效改善冠状动脉支架置入术后患者的自我效能、健康行为和疾病预后。是一种值得推广的二级预防健康教育模式。研究中的局限：由于最初实验时对于自我管理行为量表的开发信心不足，因此，本硕士论文研究的西个部分：自我管理健康教育前后对照实验和自我管理行３６重庆医科大学硕士研究生学位论文为量表的开发两部分几乎同时进行。对于ＣＳＭＳ在健康教育中的应用，则只是在初期量表开发时为了证实其反应度而在３０人的小样本中进行了健康教育前后的对照实验，以及在对量表开发时所调查患者进行基线评估中做了应用，尽管出于伦理考虑，对所有的２３０名调查对象均进行了针对性的自我管理健康教育干预，然而，却没有坚持对干预后的结果数据进行全面收集。在冠心病健康教育中采用ＣＳＭＳ作为评估工具，并推广自我管理健康教育模式，是本研究以后继续努力的方向。３７重庆医科大学硕士研究生学位论文文献综述冠心病二级预防健康教育策略任洪艳综述【关键词】冠心病二级预防健康教育针对近年我国冠心病（ｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔ赵庆华审校ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＨＤ）发病的明显增长态势，世界心脏联盟和中华医学会心血管分会于２００６年联合开展“冠心病二级预防架桥工程”。此项目旨在研究临床实践与防治指南的差距和原因，并制定干预措施，提高医务人员ＣＨＤ二级预防的实践应用能力，改善患者的治疗现状。在第一步基线调查的基础上，下一步重点为实施和行动研究【ｌ】。而健康教育作为一种系统教育活动，在二级预防中发挥重要作用。现就ＣＨＤ健康教育中策略的制定及有效执行，结合相关文献综述如下：１健康教育策略１．１健康教育需求的评估是建立在基线资料调查分析基础上的充分考虑患者和家属需求的评估。基线资料包括一般人口学资料、生活方式、疾病知识现状、需求内容和迫切程度、疾病危险因素【２，３】。通常采用的是定性法。意大利的ＣＵＯＲＥ项卧４１研究制定了行为危险因素量化评分的方法，这种定量测评为预测疾病预后，确定干预强度提供了依据。具体需求项目方面，相对于国外Ｋａｔｔａｉｎｅｎ的【５】调查显示康复知识和心理社会需求最为重要，国内调查显示患者对治疗效果和方法需求程度高，二级预防相关的知识如饮食，休息，康复运动等知识需求次之【６１。１．２健康教育目标ＣＨＤ心脏康复的总体目标是为了①使患者恢复到最佳生理，心理和职业状态。②防止ＣＨＤ动脉粥样硬化的进展。③减少ＣＨＤ猝死或再梗死的危险性并缓解心绞痛．其最终目的是尽量延长患者的寿命，并恢复患者的活动和工作能力【７】。而为了３８重庆医科大学硕士研究生学位论文达到这个目标则先需要与患者共同制定易于实现和可逐步提高的“小目标”，以使患者不断有成功体验，有利于增加自我效能。实践证明，不同目标的激励作用对健康行为和疾病结局具有不同的效能。ＣａｍｐｂｅｌｌＭ【８１的实验显示以减少生理年龄和改变生活质量作为目标制定策略，激励患者的健康教育结局明显优于传统的预防不良事件发生的目标激励。１．３健康教育计划１．３．１教育实施者：包括心脏病医生，心脏康复护理专家，康复师，药剂师，临床检验技师和心理医生等，其中是护士是执行健康教育具体工作的主要力量【９１。然而，国内有调查【１０１显示：较之医生对心血管危险因素的二级预防的贡献７１．８４％，护士的贡献只有１７．４４％。ＨｕｉＬ等人的调型¨】也显示患者的健康知识主要来源于医生。究竟护士能否发挥更大的作用？ＣａｍｐｂｅｌｌＮ１１２ｌ的研究显示，通过对护士进行适当的培训，ＣＨＤ患者到其领导的二级预防门诊复诊较全科医生更有利。１．３．２教育的对象：根据在教育中的角色分患者、家属和医务人员。根据不同生理特点分为妇女、老人、介入术后、心脏移植、合并糖尿病，合并肥胖症者等。而根据不同社会学特点，一些特殊人群如少数民族，社会地位较低者值得我们的特别关注【７】。１．３．３教育的内容①二级预防：美国心脏病学会／美国心脏病协会（ＡＨＡ／ＡＣＣ）于０６年５月更新ＣＨＤ二级预防指南，仍把严格和全面控制十大危险因素作为重点，包括吸烟、血压控制、调脂治疗、增加体力活动、控制体重、糖尿病处理、抗血小板／抗凝药物、肾素．血管紧张素．醛固酮系统抑制剂、Ｂ受体阻滞剂，并增加了流感疫苗的使用。②心脏康复：最早适用于心肌梗死后康复治疗的集合运动和危险因素控制的心脏康复计划，随着心血管医学的发展，逐步研发了可适用于冠状动脉成形术后，冠状动脉旁路移植术后等情况的康复方案，被多国列入防治指南【Ｂ】。③对家属而言，除了与患者一起学习以上知识，简易急救措施和心肺复苏技巧的学习尽管会带来负面情绪影响，但这方面技能的学习仍然必要（７１。３９重庆医科大学硕士研究生学位论文１．３．４教育方法和工具①患者的偏好包括科普手册，医护交谈，讲课，健康教育处方和电话咨询等１７１，国内普遍采用了这些做法。科普手册的运用方面，许燕莉等人采用了多手册，逐步发送的方法：即根据患者不同康复阶段，邮寄不同内容的手册，包括认识动脉粥样硬化、世代遗传、是时候改变了、教你认识ＣＨＤ、控制您的胆同醇等‘１４】。②健康教育的地点：美国健康保健协会提出医院是健康教育的最佳场所。ＡＨＡ／ＡＣＣ要求在接近心血管监护病房处专设病人康复教育室，并提供必要的环境设备支持，如心电监护仪，测力计，拉力器，踏板车等【７１。１．４健康教育的实施１．４．１住院期教育住院期教育因其具有时间和技术的集中性，在二级预防健康教育发挥重要作用。胡大一教授提出院内启动教育和治疗，改进临床实践模式，是缩小ＣＨＤ预防指南和实际的重点【”】。杨省利运用全程健康教育模式，将住院期为入院初期、手术前、手术中、手术后、出院前五期，分对予以有计划的集中式教育与康复训练，和日常诊疗活动见缝插针式的健康教育，取得了较好效果并为下一步教育做好了准备【９】ｏ１．４．２非住院期教育：郭仓英等人制作了适用于ＣＨＤ的患者出院指导单，内容包括饮食与行为、运动与休息、服药、复查、急救等，运用于实践并取得了较好效果【１６】。另外，国内多采用出院后６周、３月、６月患者返院随访，评估危险因素的控制，调整药物使用，强化健康教育这种方式［２，３】。曹立娟［１７】将出院后六周作为重点，进行侧重康复锻炼的健康指导，通过制定分阶段、以家庭活动为主如买菜做饭、上下楼梯等项目的详细锻炼计划并指导患者实施，提高患者生活能力和活动耐力。曾金升【１８】则根据病情轻重，对出院后患者坚持每周至少一次，持续两年进行家庭访谈这种社区干预形式进行了探索，干预内容包括：健康知识、心理生活行为、家庭环境、用药情况以及干预措施执行情况并制订进一步干预计划。１．４．３提高患者依从性策略重庆医科大学硕士研究生学位论文王贵芝指出：不是所有患者在出院后都愿意和坚持接受健康教育，依从性是个难题‘２１。在影响依从性因素中，有些是在健康教育者能力之外，不可更改的，如患者的经济能力；而有些是可以更改的，如健康教育资源缺乏、自我管理能力欠佳等。健康教育者应致力于改变可更改因素，创造条件并鼓励患者参与。例如瑞士的康复日记本【１９１，ＵｒｔｅＳ等的互动信函【２０１，特点为医患双方共同制动行动计划和应对计划、设定目标，并指导患者用日记或书信的形式进行自我记录。这种方法改善了患者的自我管理能力，提高了依从性。１．４．４人性化和个性化实施策略：ＣａｍｐｂｅｌｌＭ［２１］认为，健康教育策略的执行不一定就能产生多方面行为改善的结果，而这一现象通常源至缺乏个性化和人性化的教育方式。因此，要想提高健康教育的效果，系统性、个性化、人性化的实施方式是必要的：如发给患者讲课的日程表及开好复查所需常规化验单、定期电话随访、对初入保健网的患者附赠欢迎卡片［２２１等做法既方便了患者，又使其倍感温馨。１．５健康教育的效果评价１．５．１常用指标：①客观指标：包括血脂、血压、血糖、胆固醇、体重及心绞痛复发情况的评价。由于腹围指数相对与体重指数，具有同样方便易得，且对于评估心血管事件危险因素更具特异性，被世界心脏联盟推荐使用。②知行信：用调查问卷对教育前后患者的知识、信念、行为进行评价。１．５．２生存质量：ＤｅｍｐｓｔｅｒＭｆ２３１综述显示最易用的心血管疾病生存质量测评的普适量表为生存质量简表（ＳＦ．３６）和ＭａｃＮｅｗ问卷。２００４年，Ｓｃｈｒｏｌｅｒ等人ｆ２４１又基于ＣＨＤ血管成形术后的结局评价研制了专用量表，包含分别适用于冠状动脉旁路移植术前、术后，经皮冠状动脉腔内成形术前、术后两种版本四个量表，提供了全新的特异性测评工具。１．５．３卫生经济学指标：成本一效益比，成本一效果比也引入了ＣＨＤ健康教育的效果评价，作为策略４ｌ重庆医科大学硕士研究生学位论文选择的依据【２５】。２健康教育实施中存在的问题ＣＨＤ二级预防实施的关键在于强化健康教育的作用，构建医疗卫生人员——目标人群——社会支持三位一体的具体运作体系，目前存在的问题主要有：①传者因素：知识及相关动力缺乏导致医务人员对ＣＨＤ二级预防执行不力【１１ｌ。对于健康教育实施者的培训和激励方面，国内主要采取讲座、文件下达的形式。这一方法对医务人员起到了一定的促进作用。但研究认为，这种被动方式很难加强并维持医务人员对患者实施健康教育的意识，而包括图标调查，结果反馈和提醒系统及媒体的多因素干预、综合疾病管理计划、外出参观访问强化培训一直卓有成划刀。因此，如何选择更适合的方式，加强对医务人员的培训需要进一步探讨。②信息因素：健康教育方式如讲座、手册、多种手册逐步发放、一对一指导、互联网利用等，多种教育方式如何更优化地结合，有待进一步实验研究。③受者因素：自我管理理论近年广泛应用于糖尿病的预防和控制。而如何将其应用于ＣＨＤ，促进患者建立长期健康行为的教育策略值得探索。４２重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献【ｌ】赵冬，刘群．中国冠心病二级预防架桥工程进展［Ｊ】．中华医药信息导报，２００７，２２（１）：１９【２】王贵芝，沈玉枝，吴虹等．冠心病患者牛命网的管理【Ｊ】．中国护理管理，２００５，５（６）：２８—２９【３】赵菲，邝碧娟，曾丽吟等．冠心病二级预防中干预模式的应用研究［Ｊ】．护理学杂志，２００４，１９（１５）：７—１０７【４】ＣｈｉａｒａＯｒｓｉ，ＰａｏｌｏＤＡ，ＧｉｏｖａｎｎａｔｏＬ，ｅｔａ１．ＴｈｅＤｉ伯ｃｕｌｔＴｒａｎｓｉｔｉｏｎＣＵＯＲＥｆｒｏｍＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙＲｅｓｅａｒｃｈＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅ：ＴｈｅＰｒｏｊｅｃｔＥｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００７，ｌｌ５（８）：３３９［５】ＫａｔｔａｉｎｅｎＥ，ＭｅｒｉｌａｉｎｅｎＰ，ＪｏｋｅｌａＶ．ＣＡＢＧａｎｄＰＴＣＡｐａｔｉｅｎｔ’Ｓｅｘｐｅｃｔａｔｉｏｎｓｏｆｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏｒｔｉｎｈｅａｌｔｈ－ｒｅｌａｔｅｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｔｈｅｍｅｓａｎｄａｄｅｑｕａｃｙｏｆｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｉｎ１－ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ［Ｊ］．ＥｕｒＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＮｕｒｓ．２００４，３（２）：１４９—６３．【６】６胡丽青．冠心病患者健康教育需求调查与对策【Ｊ】．护士进修杂志，２００６，２１（１）：７４－７５【７】颜红兵，柯元南编译．美国冠心病诊断与治疗指南【Ｍ】．第一版．北京：中国环境科学出版社，２００４．４２８．６３０【８】ＣａｍｐｂｅｌｌＭ，ＴｏｒｒａｎｃｅＣ．Ｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ：ｉｍｐａｃｔｏｎｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｐａｔｉｅｎｔｓ’ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆｔｈｅｉｒｃｏｎｄｉｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｕｓｔＪＡｄｖＮｕｒｓ，２００５，２２（４）：２６—３１．【９】杨省利，冠心病介入治疗患者的全程健康教育模式与效果评价【Ｊ】．解放军护理杂志，２００２，１９（５）：７６—７７【１０】张英毅．护士在冠心病患者二级预防中的作用［Ｊ】．中国分子心脏病学杂志，２００５，５（６）：７９５—７９７［１１】ＨｕｉＬ，ＤａｖｉｄＭＴ，ＡｉｗｉｅＴ，ｅｔａ１．Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｖａｒｉａｂｌｅｓｔｈａｔｉｍｐａｃｔｕｐｏｎｔｈｅｋｎｏｗｌｅｄｇｅｏｆｃａｒｄｉｃａｃｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ］．ＥＭＡ，２００６，ｌ８：２５２—２５８【１２］Ｃｏｍｐｂｅｌｌｄｉｓｅａｓｅ：Ｎ，ＴｈａｉｎＪ，ＤｅａｎｓＨ，ｅｔａ１．Ｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｃｌｉｎｉｃｓｆｏｒｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆｔｒｉａｌｏｆｅｆｆｅｃｔｏｎｈｅａｌｔｈ［Ｊ］．ＢｒＭｅｄＪ，１９９８，３１６：１４３４—１４３７【１３】ＳｉｄｎｅｙＣ，ＳｍｉｔｈＪｒ，ＪｅｒｉｌｙｎＡｌｌｅｎ，ｅｔａ１．ＡＨＡ／ＡＣＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＳｅｃｏｎｄａｒｙＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｆｏｒＰａｔｉｅｎｔｓ、ＭｔｈＣｏｒｏｎａｒｙａｎｄＯｔｈｅｒＡｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃＶａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅ：４３．一２００６重鐾垦登奎兰堡主婴塞生兰垡笙奎一．Ｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．ＪＡｍＣｏｉｌＣａｒｄｉ０１．２００６；４７：２ｌ３０－２１３９．【１４】许燕莉，胡运秋，曾讯．建立“生命网”是对冠心病患者实施健康教育的新模式［Ｊ】．齐齐哈尔医学院报，２００１，２２（３）：３３４－３３４［１５】胡大一，项志敏．生命网多重危险因素控制研讨会会议纪要［Ｊ】．中国医药导刊，２００３，５（３）：２３１－２３３［１６】郭仓英，孔贺利．心内科患者出院指导的设计与应用［Ｊ】．中国实用护理杂志２００６，２２（１）０旬版：７．８【１７】曹立娟，栾惠丽．社区内冠心病患者６周康复锻炼方法指导【Ｊ】．现代康复，２００１，５（８）：ｌ１３［１Ｓｊ曾金生，刘东平，杨艳红．冠心病患者危险因子的社区干预研究［Ｊ】．中华心血管病学杂志，２００４，３２（９）：８４４．８４７［１９］ＳｔａｇｍｏＭ，ｌｓｒａｅｌｓｓｏｎｃｏｎｔｒｏｌＢ，ＢｒａｎｄＨ，ｅｔａ１．ＴｈｅＳｗｅｄｉｓｈｎａｔｉｏｎａｌｐｒｏｇｒａｍｆｏｒｑｕａｌｉｔｙｏｆｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅ：ｒｅｓｕｌｔｓ８．２４ａｆｔｅｒｏｎｅｏｆｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｙｅａｒ［Ｊ］．ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎ＆Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，２００４，ｌｌ（１）：１【２０］ＵｒｔｅＳ，ＮｉｎａＫ，ＦａｌｋｏＦ，ｅｔａ１．Ｐｈｙｓｉｃａｌａｃｔｉｖｉｔｙａｎｄｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅｓｙｍｐｔｏｍｓｉｎｃａｒｄｉａｃａｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ：Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｅｆｆｅｃｔｓｏｆｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．ＳｏｃｉａｌＳｃｉｅｎｃｅ＆Ｍｅｄｉｃｉｎｅ２００６．６２：３１０９．３１２０．【２ｉ］ＣａｍｐｂｅｌｌＭ，ＴｏｒｒａｎｃｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅＣ．Ｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ：ｉｍｐａｃｔｏｎｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｐａｔｉｅｎｔｓ，ＪＡｄｖＮｕｒｓ，ｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆｔｈｅｉｒｃｏｎｄｉｔｉｏｎ［Ｊ】．Ａｕｓｔ２００５．２２（４）：２６－３１．【２２］ＫｏｆｆｍａｎＤＭ，ＢａｚｚａｒｒｅＴ，ＭｏｓｃａａｎＬ，ｅｔａ１．ＡｎｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆＣｈｏｏｓｅｔｏＭｏｖｅ１９９９：ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｐｈｙｓｉｃａｌａｃｔｉｖｉｔｙｐｒｏｇｒａｍｆｏｒｗｏｍｅｎ［Ｊ］．ＡｒｃｈＩｎｔｅｒｎＭｅｄ．２００１，８（１６１）：２１９３．２１９９．ｈｅａｌｔｈ－ｒｅｌａｔｅｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅａｍｏｎｇｐｅｏｐｌｅ［２３］ＤｅｍｐｓｔｅｒＭ，ＤｏｎｎｅｌｌｙＭ．Ｍｅａｓｕｒｉｎｇｗｉｔｈｉｓｃｈａｅｍｉｃｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ】．Ｈｅａｒｔ，２０００，８３：６４１－６４４．ＤＬ．Ｃｏｒｏｎａｒｙｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｏｕｔｃｏｍｅｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ【２４】ＳｃｈｒｏｔｅｒＳ，Ｌａｍｐｉｎｇ（ＣＲＯＱ）ｄｅＶｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｖａｌｉｄａｔｉｏｎｏｆａｎｅｗ，ｐａｔｉｅｎｔｂａｓｅｄｍｅａｓｕｒｅｏｆｏｕｔｃｏｍｅｉｎｃｏｒｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓｓｕｒｇｅｒｙａｎｄａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ【Ｊ】．Ｈｅａｒｔ，２００４，９０（１２）１４６０．６ｃｏｕｒｓｅ【２５］ＹｕＣｍ，ＬａｕＣＰ，ＣｈａｕＪ，ｅｔａ１．Ａｓｈｏｒｔｏｆｃａｒｄｉａｃｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｐｒｏｇｒａｍｉｓｈｉｇｈｌｙｃｏｓｔｅｆｆｅｃｔｉｖｅｉｎｉｍｐｒｏｖｉｎｇｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｃｅｎｔｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｏｒｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｒｃｈＰｈｙｓＭｅｄＲｅｈａｂｉｌ，２００４，８５（１２）：ｌ９１５．１９２２重庆医科大学硕士研究生学位论文附录冠心病自我管理行为量表１．过去三个月内，您饮食盐份的摄入情况？（根据冠心病饮食要求每日钠盐３－５９）１分２分３分４分５分每月钠盐＞２１０９每月钠盐１８０．２１０９每月钠盐１５０．１７９９每月钠盐１２０．１４９９每月钠盐＜１２０９２．过去一周内，您饮食中脂肪和胆固醇摄入情况？（采用２００７年中国成人血脂异常防治指南推荐膳食评价表）项目评分１．您近ｌ周吃肉是否＜７５９／ｄ：ｏ＝否，１＝是Ｄ２．您吃肉种类：ｏ＝瘦肉，１＝１１１３瘦肉，２＝肥肉，３＝内脏口３．您近１周吃蛋数量：ｌ＝ｏ－３个／周，２－－＇４．７个／Ｉ周，３＝７个以上，周４．您近Ｉ周吃煎炸食品数量（油饼、油条炸糕等）：ｏ＝未吃，周，２＝５．７次／周，３－－－－７次以上／周５．您近ｌ周吃奶油糕点的次数：ｏ＝未吃，口１＝Ｉ－４次，口Ｉ＝１．４次／周，２＝５．７次／周口评分总和ＤＤ注：按实际情况在１３里填数“０或ｌ”（根据ＣＳＭＳ评分要求将脂肪和胆固醇膳食评价表得分转化为：１分２分３分４分５分膳食评价表得分＞６分膳食评价表得分４．５分膳食评价表得分３分膳食评价表得分２分膳食评价表得分１分）３．过去三个月中，您饮酒的情况怎样？４５重庆医科大学硕士研究生学位论文１分每次＞６０ｍｌ纯酒精量（啤酒＞５２０ｍｌ，葡萄酒＞１８０ｍｌ，白酒＞４５ｍ１）２分每次４０ｍｌ，－－一６０ｍｌ纯酒精量（啤酒３５０—５２０ｍｌ，葡萄酒１２０一１８０ｍｌ，白酒３０．４５ｍ１）３分每次＜４０ｍｌ纯酒精量（啤酒３５０ｍｌ，葡萄酒１２０ｍｌ，白酒３０ｍ１）且经常饮酒４分每次＜４０ｍｌ纯酒精量（啤酒３５０ｍｌ，葡萄酒１２０ｍｌ，白酒３０ｍ１）且偶尔饮酒５分从不饮酒４．过去三个月中，您吸烟的情况怎样？１分２分３分４分５分６支以上／日３．５支／日１．３支／日偶尔吸从来不吸５．过去三个月中，您是否能合理搭配饮食营养？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）６．过去三个月中，您是否能平衡工作、活动和休息？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）７．过去三个月中，您是否能保持日常生活规律从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）８．过去三个月中，您参予推荐的活动和锻炼的情况怎样？１分从来不参加参与推荐的活动（如快走、游泳、跳舞、打太极拳、爬楼梯等）２分参与推荐的活动每周不到３０分钟３分参与推荐的活动每周３０．６０分钟４分参与推荐的活动每周１．３小时５分参与推荐的活动每周３小时以上９．过去三个月中，您是否能自己监测心绞痛发作的情况（次数、程度、持续时间）？１分从不记录心绞痛发作的情况重庆医科大学硕士研究生学位论文２分每１５～３０天记录一次３分每７．１４天记录一次４分每３．７天记录一次５分每Ｉ．２天记录一次ｌＯ．过去三个月中，您是否能自己定期监测脉率和心率？从来不（）几乎不（）有时（）１１．过去三个月中，您是否能定期监测血压？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）经常（）总是（）１２．过去三个月中，您是否能就诊前总结病情，写下需问的问题？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）１３．过去三个月中，您是否能主动学习疾病保健知识？从来不（）几乎不（）有时（）１４．过去三个月中，您是否关注药物的作用？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）经常（）总是（）１５．过去三个月中，您是否能关注药物副作用？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）１６．过去三个月中，您是否能与他人沟通疾病信息和感受（包括医务人员、病友等）从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）１７．过去三个月中，您是否能制定战胜疾病的生活、锻炼等计划和目标？从来不（）几乎不（）有时（）１８．过去三个月中，您的复查次数为？１分２分３分４分５分过去３月内复查次数为Ｏ次过去３月内复查次数为１次过去３月内复查次数为２次过去３月内复查次数为３次过去３月内复查次数＞４次经常（）总是（）１９．过去三个月中，您能严格按处方服药吗？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）４７重庆医科大学硕士研究生学位论文２０．过去三个月中，您是否能随身携带急救药物？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）２１．过去三个月中，当心绞痛发作时，您能识别并正确自救吗？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）２２．您的家属能学习急救知识吗？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）２３．过去三个月中，当您紧张、激动时，能采用自我放松的技巧吗？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）２４．过去三个月中，当您情绪低落时，能鼓励自己振作吗？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）２５．过去三个月中，您有使疾病不影响自己的信心吗？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）２６．过去三个月中，您能从事喜欢的休闲娱乐吗？从来不（）几乎不（）有时（）经常（）总是（）２７．过去两年中，您是否接种过免疫接种流感和肺炎疫苗？接种流感疫苗（０）（１）（２）（３）（４）（５）（６）次接种肺炎疫苗（０）（１）（２）次（记分方法：接种流感疫苗：０＝０分，ｌ＂－－＇２次＝１分，３＂－－－＇４次＝２分，５＂－－＇６次＝３分；接种肺炎疫苗：０＝０分，１次～＝２分；两种疫苗分值相加为该条目得分。）４８重庆医科大学硕士研究生学位论文致谢“除人类之病痛，助健康之完美”，这一句医学生誓词，说起来那么平凡，做起来却不是容易的事。特别是护理这一研究生教育在我国起步不久的学科，要想获得更多认同，为医学做出更多贡献，有着更艰巨的路要走；不但需要努力的精神，更需要创新的头脑。三年的研究生学习，使我的思维更缜密，看问题更客观，同时让我更加坚信，护理学是我终身的事业，而不仅仅只是一项职业。衷心感谢导师赵庆华教授在科研、学习及工作中给予我悉心的指导和谆谆的教诲，您前瞻性的思维，给我指明了研究的方向；而您独有的张驰有度、优雅而有魄力的处事治学态度已成为我终身的榜样。衷心感谢我的朋友唐萍，何华芸，刘仲华，你们在我需要的时候总是或者默默，或者高调地在我身旁，相信我、支持我；感谢我的同学以及师姐妹们，曹松梅，刘丽萍，杨冰等在学习和生活中给我的诸多帮助和鼓励，这种其甘如饴的友谊，是我最宝贵的财富。衷心感谢重庆医科大学附属第一医院泌尿外科苟欣教授，罗莉护士长在我求学过程中给我的关怀和在我人生低谷时给我的温暖。最后，感谢我的家人在一路给予我的理解和支持１４９重庆医科大学硕士研究生学位论文攻读学位期间发表论文情况１．任洪艳，赵庆华．冠心病二级预防实施策略．中国实用护理杂志．２００８，２４（４）：５３—５５２．任洪艳，唐萍，赵庆华．冠心病自我管理行为量表的开发．第三军医科大学学报，２００９，３ｌ（１１）：１０８７．１０９０。３．任洪艳，刘丽萍，赵庆华．冠心病患者自我管理行为及相关因素分析．第三军医科大学学报，拟于２００９，３ｌ（１４）刊登．４．任洪艳，赵庆华．自我管理教育对冠状动脉内支架置入术后患者的影响．中华现代护理，已录用，已安排期刊．５．任洪艳，刘丽萍，赵庆华．医院接诊灾后批量伤员的流程和模式探讨．重庆医学，２００９，３８（３）：２５０—２５２．５０冠心病自我管理量表开发及健康教育研究

作者：

学位授予单位：被引用次数：

任洪艳

重庆医科大学2次

1. 张红 冠脉内支架置入术后患者健康行为及影响因素研究[学位论文]20082. 朱建林 上海市关节炎自我管理项目的实施与评估[学位论文]2006

3. 任洪艳.赵庆华 自我管理教育对冠状动脉内支架置入术后患者的影响[期刊论文]-中华现代护理杂志2009,15(21)

4. 张彩虹 慢性阻塞性肺疾病患者自我管理水平及影响因素研究[学位论文]2009

1.胡亚妮.林平.张金丽.钟远 经皮冠状动脉支架植入术后患者自我管理行为及其影响因素[期刊论文]-中华护理杂志 2012(2)

2.胡亚妮.林平.赵振娟 经皮冠状动脉介入术后患者自我管理知识及其行为的相关性[期刊论文]-解放军护理杂志2011(21)

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