全国安全文化建设示范企业申请表

附件5

全国安全文化建设示范企业

申请单位：

推荐单位：

申请日期：

申请表

年 月 日

申请单位 单位地址 邮编： □中央 □省属 □市级以下 隶属关系 □合资 □外资(含外资控股) □其他 □煤矿 □非煤矿山 □化工 □电力 □冶金 所属行业 □交通运输 □建筑施工 □加工制造 □轻工 □烟花爆竹 □特种设备 □民用爆炸物品 □其它 法定代表人 安全文化负 责 人 工商 注册号 电话 电话 手机 组织机 构代码证 传真 传真 E-mail 企业安全生产工作管理职能部门： 企业安全文化建设职能部门设置及人员情况： 企业安全文化建设工作启动时间： 近三年来事故伤害情 况 起数 重伤 轻伤 近三年是否有死亡或一次3人（含）以上重伤生产安全责任事故： 人数 重伤 轻伤 起数 重伤 轻伤 人数 重伤 轻伤 今年（至 月份） 起数 重伤 轻伤 人数 重伤 轻伤

企业基本情况（企业基本概况，安全生产基本情况等；可另附材料，限1000字以内） 企业安全文化建设总结报告（企业安全文化建设的基本情况、方法措施步骤、方法、特点特色、成效、经验成果等；可另附材料，限4000字以内） 企业按照《全国安全文化建设示范企业评价标准》（修订版）自评得 分：

企业自评意见： 法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日 （此栏中央企业填写） 中央企业集团公司总部意见： 中央企业代表人(签名)： （中央企业盖章） 年 月 日 （此栏省级安全监管监察部门填写） 省级安全监管监察部门意见： 单位代表人(签名)： （单位盖章） 年 月 日