三基培训内容

一、 呼吸机运用 （一）呼吸机的指征

 1．因为呼吸停滞或通气缺少所致的急性决氧和二氧化碳气体交流障碍.

 2．肺内伟大分流所造成的轻微低氧血症,外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度. 3．在重大外科手术后,（如心.胸或上腹部手术）为预防术后呼吸功效杂乱,需进

行预防性短暂呼吸机支撑.

 4．某些情形下,可临时工资过度通气,以降低颅内压,或在轻微代谢性酸中毒时增长呼吸代偿.

 5．在某些神经,肌肉疾病中,因为肺活量受限,无法产生有用自觉呼吸,可运用机械呼吸,增长通气,以防止肺不张和排泄物滞留. （二）呼吸机治疗的相对禁忌证

 1．大咯血或轻微误吸引起的梗塞性呼吸衰竭.  2．伴肺大泡的呼吸衰竭.  3．张力性气胸.

 4．心肌梗塞继发的呼吸衰竭.  5.重症肺结核

（三）每分钟通气量是什么概念：

平日是潮气量和呼吸频率的乘积所决议.

平日潮气量在10-12毫升/公斤,频率12-16次/分 （四）掌握呼吸（C）合适什么情形下运用 实用于呼吸完整停滞或呼吸极微的患者. （五）何为帮助呼吸？何时采取？

呼吸频率由病人掌握,吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发,但输入气量则由机械的预定值供给,采取压力或流量触发情势,实用于有自立呼吸,但通气缺少.

（五）何为掌握帮助呼吸（A/C）;何时运用？

同时具有上两种模式功效.如病人自立呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发,反之,则由机械预定频率送气,当病员呼吸加强,由掌握呼吸过度到帮助呼吸时,可采取此种方法 （六）机械呼吸的并发症 1.气管插管.套管有关的并发症：

 气管导管壅塞,导管脱出,喉毁伤,气管粘膜毁伤,皮下气肿.  2.机械通气治疗引致的并发症：

现场心肺苏醒术

（一）顺应证

各类原因所造成的轮回骤停（包含心脏骤停.心室发抖及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝.脑干毁伤引起）. （二）禁忌证 1.胸壁凋谢性毁伤.

2.肋骨骨折.

3.胸廓畸形或心脏压塞.

4.凡已明白心.肺.脑等重要器官功效衰竭无法逆转者,可不必进行苏醒术.如晚期癌症等.

（三）操纵办法

心肺苏醒（CPR）是一个连贯.体系的急救技巧,各个环节应慎密联合不间断地进行.现场心肺苏醒术的步调如下: 1.断定情形是否安然.

2.证实 敏捷用各类办法检讨病人,快速断定有无毁伤,是否有反响.肯定病人意识损掉后应立刻进行挽救.

3.体位 仰卧在牢固的平（地）面上.假如患者面朝下时,应把患者整体翻转,即头.肩.躯干同时迁移转变,防止躯干扭曲,头.颈部应与躯干始终保持在统一个轴面上.将双上肢放置身材两侧.

道 消除患者口中的异物和吐逆物,有假牙托者应掏出.采取仰头举颏法及托颌法使呼吸道疏浚.操纵办法是仰额托颌法: 一只手放在患者前额,用手掌把额头用力向后推,使头部向后仰,另一只手的手指放鄙人颏骨处,向上抬颏,使牙关紧闭,下颏向上抬动.托颌法：把手放置患者头部两侧,肘部支撑在患者躺的平面上,握紧下颌角,用力向上托下颌,如患者紧闭双唇,可用拇指把口唇分开.

5.人工呼吸 一般可采取口对口呼吸.口对鼻呼吸.口对口鼻呼吸（婴幼儿）. 办法:①在保持呼吸道通行的地位下进行;②用按于前额之手的拇指和示指,捏住病人的鼻翼下端;③术者深吸一口吻后,张启齿贴紧病人的嘴,把病人的口部完整包住;④迟缓吹气,每次吹气应中断2秒钟以上,确保呼吸时胸廓升沉;⑤一次吹气完毕后,立刻与病生齿部离开,轻轻抬开端部,面向病人胸部,吸入新颖空气,以便作下一次人工呼吸.同时使病人的口张开,捏鼻的手也应放松,以便病人从鼻孔通气,不雅察病人胸廓向下恢复,并有气流从病生齿内排出;⑥吹气频率:10～12次/分,但应与心脏按压成15：2比例.吹气时应停滞胸外按压;⑦吹气量:一般正常人的潮气量10ml/kg,约700- 1000ml.

6.胸外心脏按压 在人工呼吸的同时,进行人工心脏按压. （1）按压部位胸骨下1/2处

（2）按压办法 ①近侧放示.中指在胸廓下缘,沿肋弓向滑移,摸到胸骨下切迹后,挽救者一手的掌根部紧放在按压部位,另一手掌放在此手背上,两手平行重叠,使手指离开胸壁;②挽救者肘关节固定,双臂垂直,双肩在双手正上方,髋关节为支点,运用上半身材重和肩.臂部肌肉力气垂直向下按压,使胸骨下陷4～5cm（5～13岁3cm,婴幼儿2cm）;③按压应安稳.有纪律地进行,不克不及间断;下压与向上放松时光相等.按压至最低点处,应有一显著的停留,不克不及冲击式的猛压或跳跃式按压;放松时定位的手掌根部不要分开胸骨定位点,但应尽量放松,务使胸骨不受任何压力;④按压频率: 100次/分.小儿90～100次/分.不管单人照样双人挽救,按

压与呼吸比均为15：2,但气管插管成功者仍可用5：1.

（3）按压有用的重要指标：①按压时能扪及大动脉搏动,压缩压>8.0kPa（60mmHg）;②患者面色.口唇.指甲及皮肤等光彩再度转红;③扩展的瞳孔再度缩小;④消失自立呼吸;⑤神志逐渐恢复,可有眼球运动,睫毛反射与对光反射消失,甚至四肢举动抽动,肌张力增长.

（4）在胸外按压的同时要进行人工呼吸,更不要为了不雅察脉搏和心率而一再中止心肺苏醒,按压停歇时光一般不要超出10秒,以免干扰苏醒成功.

7.从新评价：行4个按压/通气周期后,再检讨轮回体征,如仍无轮回体征,中断行心肺苏醒术.

（四）留意事项

1.四早生计链（早启动急救体系,早CPR,早除颤,早高等性命支撑）

2.在CPR进行1分钟,从新评价时,尽早断定有无除颤指征,明白“四早”的症结环节是造除颤

3.尽早开通静脉通道（近心静脉）,运用苏醒药物.

气管插管术

（一） 顺应证 1.全身麻醉. 2.心跳骤停.

3.呼吸衰竭.呼吸肌麻木或呼吸克制需机械通气者. （二）禁忌证

1.喉水肿.气道急性炎症及咽喉部脓肿.

2.胸自动脉瘤榨取气管.轻微出血本质者,应百倍谨严. （三）预备工作

器具预备:麻醉喉镜.带充气套囊的气管导管.连接收.导管管芯.牙垫.喷雾器.吸引装配.供应正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气. （四）操纵办法

1.明视经口吻管内插管法 患者仰卧,用软枕使病人头位垫高约10cm,使经口.经咽.经喉三轴线接近重叠.

2.术者位于患者头端 （不宜于在床头操纵者,可位于患者头部旁侧）,用右手推病人前额,使头部在寰枕关节处极端后伸.如未张口,运用右手推下颌并用示指扒开下唇,防止喉镜置入时下唇被卷入挤伤.

3.置入喉镜 左手持麻醉喉镜自病人右侧吵嘴置入,将舌体挡向左侧,再把镜片移至正中,见到腭垂.沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部,即可见到会厌.

4.如用直喉镜片,将其置于会厌的喉面挑起会厌,以显露声门;如用弯喉镜片,只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷,再上提喉镜,使会厌向上翘起,紧贴镜片而显露声门. 5.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头概况.

6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中,将导管前端瞄准声门后,轻柔地拔出气管内,拔出导管管芯.

7.榨取胸壁,查得导管口有出气气流,即可置牙垫于磨牙间,退出喉镜,用胶布将气管导管和牙垫妥当固定.

8.导管接麻醉机或呼吸器,套囊内充气,同时听两侧呼吸音,再次确认导管拔出气管内.

肋膜腔穿刺术

（一）顺应证

经常运用于查明胸腔积液性质.抽液减压或经由过程穿刺给药等. （二）操纵办法

1.患者面向椅背骑跨在坐椅上,前臂交叉置于椅背上,下颏置于前臂上.不克不及起床者可取45°仰卧位,患侧上肢上举抱于枕部. 2.穿刺点选在胸部叩诊实音最显著部位,平日取肩胛线或腋后线第7～8肋间,腋中线第6～7肋间或腋前哨第5肋间隙为穿刺点.中.小量积液或包裹性积液可联合X线胸透或B超检讨定位.穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标识表记标帜. 3.通例皮肤消毒,术者戴无菌手套,铺盖消毒洞巾.

4.用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉,直至肋膜壁层.

5.术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管,以左手.示指.中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔封闭处,再将穿刺针在麻醉处渐渐刺入,当针锋阻力忽然消掉时,标明已进入肋膜腔,接上50ml打针器迁移转变三通活栓使其与胸腔相通或令助手摊开止血钳,并用止血钳沿皮肤固定穿刺针,以防止穿刺针地位移动.进行打针器抽液,抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管,尔后取下打针器,将胸水注入量杯上钩量.

6.抽液毕,用止血钳夹闭橡皮管,拔出穿刺针,穿刺部位笼罩无菌纱布,稍用力榨取少焉,用胶布固定. （三）留意事项

1.严厉无菌操纵,防止肋膜腔沾染.

2.进针不成太深,防止肺毁伤,引起液气胸.

3.抽液进程中要防止空气进入肋膜腔,始终保持肋膜腔负压.

4.抽液进程中亲密不雅察患者反响,如消失中断性咳嗽.气短.咯泡沫痰等现象,或有头晕.面色惨白.出汗.心悸.胸部榨取感或胸痛.昏厥等肋膜反响时,应立刻停滞抽液,并进行急救术.

5.一次抽液不成过多,诊断性抽液50～100ml即可,立刻送检胸腔积液通例.生化.细菌造就.药敏实验及脱落细胞检讨.治疗性抽液初次不超出600ml,今后每次不超出1000ml,如为脓胸,每次应尽量抽净,若脓液粘稠可用无菌心理盐水稀释后再行抽液. 6.防止在第9肋间以下穿刺,以免刺破膈肌毁伤腹腔脏器.

腹膜腔穿刺术

（一）顺应证

1.经常运用于检讨腹腔积液的性质,协助肯定病因或腹腔给药. 2.穿刺放液,减轻因大量腹水引起呼吸艰苦或腹胀症状. （二）操纵办法

1.患者平日取半卧位或仰卧位,少量腹水可取向患侧侧卧位,并嘱患者排尿. 2.穿刺点选择 ①平日选左下腹脐与髂前上棘连线中.外1/3交点,此处不轻易毁伤腹壁动脉;②少量腹水病人取侧卧位,取脐程度线与腋前哨交点,此经常运用于诊断性穿刺;③包裹性分隔积液,需在B超指点下定位穿刺.

3.自穿刺点自内向外通例消毒,戴无菌手套,铺消毒洞巾,以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层.

4.术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤,作诊断性穿刺时,右手持带有恰当针头的20ml或50ml消毒打针器,针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔,当针头阻力忽然消掉时,暗示针尖已进入腹膜腔,即可抽取腹水20～100ml送验.当大量腹水作治疗性放液时,通经常运用针座接有橡皮管的8号或9号针头,在麻醉处刺入皮肤,在皮下组织横行0.5～1.0cm,再垂直刺入腹膜腔,用胶布固定针头,腹水即沿橡皮管进入容器中记量.橡皮管上可用输液夹调剂腹水流出速度.

5.放液后拔出穿刺针,笼罩消毒纱布,以手指榨取数分钟,再用胶布固定.大量放液后需用多头腹带包扎腹部,防止腹压骤降,内脏血管扩大引起血压降低或休克. （三）留意事项

1.腹腔穿刺前须排空膀胱,以防穿刺时毁伤充盈膀胱. 2.放液不宜过快过多,一次放液平日不超出4000ml. 3.若腹水流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位.

4.术后嘱患者仰卧,使穿刺孔位于上方,可防止腹水渗漏.若大量腹水,腹腔压力太高,术后有腹水漏出,可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔,并用蝶形胶布拉紧,再用多头腹带包裹腹部. 5.放液前后均应测量腹围.脉搏.血压,不雅察病情变更.

6.作诊断性穿刺时,应立刻送验腹水通例.生化.细菌造就和脱落细胞检讨. （四）禁忌证

1.肝性脑病预兆 放腹水可加快肝性脑病发生发火. 2.结核性腹膜炎有粘连性包块者.

3.非腹水灾者,包含伟大卵巢囊肿,包虫病性囊性包块.

腰椎穿刺术

（一）顺应证

1.中枢神经体系炎症性疾病的诊断与辨别诊断 包含化脓性脑膜炎.结核性脑膜炎.病毒性脑膜炎.霉菌性脑膜炎.乙型脑炎等.

2.脑血管不测的诊断与辨别诊断 包含脑溢血.脑梗逝世.蛛网膜下腔出血等. 3.肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病,并经由过程腰椎穿刺鞘内打针化疗药物治疗脑膜白血病. （二）操纵办法

1.患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸部愚昧,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形.或由助手立于术者对面,用一手搂住患者头部,另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后突,以增长椎间隙宽度,便于进针.

2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点,平日取第3～4腰椎棘突间隙,也可在上一个或下一个椎间隙进行.

3.通例消毒皮肤,戴无菌手套.铺消毒洞巾,以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉.

4.术者以左手拇.示二指固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部偏向迟缓刺入,当针头穿过韧带与硬脊膜时,可觉得阻力忽然消掉（成人进针深度为4～6cm,儿童为2～4cm）,此时将针蕊迟缓拔出,即可见无色透明脑脊液流出.

5.当见到脑脊液即将流出时,接上测压管测量压力,精确读数,亦可计数脑脊液滴数估量压力（正常为70～180mmH2O或40～50滴/min）.若压力不高,可令助手榨取一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉,若脑脊液压力敏捷升高一倍阁下,解除榨取后10～20s,又敏捷降至本来程度,暗示蛛网膜下腔通行,若榨取静脉后压力不升高,暗示蛛网膜下腔完整壅塞,若榨取后压力迟缓上升,放松后又迟缓降低,暗示不完整壅塞. 6.裁撤测压管,收集脑脊液2～5ml,送验通例.生化及细菌造就等.

7.如作脑膜白血病治疗,平日以4ml心理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg,加地塞米松5mg,迟缓椎管内打针,边推边回抽,用脑脊液不竭稀释药物浓度,平日在10min内打针完毕. 8.术毕将针芯拔出后一路拔出穿刺针,笼罩消毒纱布,胶布固定. 9.术后去枕仰卧4～6h,可防止术后低颅压性头痛. （三）留意事项

1.严厉无菌操纵,穿刺时防止引起微血管毁伤.

2.穿刺时如患者消失呼吸.脉搏.面色惨白等平常转变时,应立刻停滞操纵. 3.在鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再赐与等量容积的药物注入,防止引起颅内压过高或过低性头痛. （四）禁忌证

1.颅内压升高患者.

2.休克.衰竭或濒危病人.

3.部皮肤（穿刺点邻近）有炎症者.

骨髓穿刺术 （一）顺应证

1.血液体系疾病如血液体系恶性肿瘤.各类贫血.出血性疾病等的诊断及病情断定;

2.寄生虫学检讨如黑热病.疟疾的病原检讨;

3.细菌学检讨：骨髓造就对伤寒及其他败血症较血造就更易获得阳性成果. （二）禁忌证

有轻微出血偏向尤其是血友病患者,晚期怀胎的妊妇应郑重. （三）经常运用穿刺点

1.髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后约2厘米处

2.髂后上棘穿刺点：患者侧卧位大腿向胸部曲折,或俯卧位,相当于第5腰椎程度旁开3厘米处的圆钝形崛起

3.胸骨穿刺点：患者仰卧位,肩背部垫枕,头尽量后仰,以充分吐露胸骨上切迹,选胸骨柄或胸骨体相当于第一.二肋间隙的部位.

（四）操纵办法 1.选择合适体位;

2.术前作过敏实验,无过敏时,通例消毒皮肤,戴无菌手套,铺无菌洞巾,用普鲁卡因（或2%利多卡因）局部麻醉.先在皮肤打一皮丘,然后针尖转垂直偏向逐层麻醉至骨膜;.

3.将骨髓穿刺针固定器固定在恰当长度上（胸骨穿刺1厘米,髂骨穿刺1.5厘米）,用左手的拇指和食指固定穿刺部位,以右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺则应与骨面成30~40度角）,当针尖接触骨质后,将穿刺针阁下扭转,渐渐钻刺骨质,当阻力消掉时,且穿刺针已能固定在骨内时,暗示已进入骨髓.若穿刺针不固定,则应再钻入少许达到能固定为止;

4.拔出针芯,接上湿润打针器,用恰当的力气抽吸,若针头确在髓腔内,当抽吸时病人觉得一阵尖利痛苦悲伤,随即有少量红色骨髓液进入打针器中,骨髓液汲取

量以0.1-0.2毫升为宜,如作骨髓造就需在留取骨髓液计数和涂片标本后再抽取1-2毫升;

5.将抽取的骨髓液滴于载玻片上急速作有核细胞计数及涂片数张作形态学检讨;

6.抽吸完毕,左手取无菌纱安插于针孔处,右手将穿刺针一路拔出,随即将纱布盖于针孔上,按压1-2分钟,再用胶布将纱块加压固定. （五）留意事项

1.术前做出凝血时光检讨;有出血偏向者操纵时应特别留意,对血友病患者制止做骨髓穿刺;晚期怀胎妊妇慎行骨穿检讨;

2.打针器与穿刺针必须湿润,以免产生溶血;

3.穿刺针头进入骨髓后防止摆动过度,以免折断;胸骨穿刺时用力不成过猛,以防穿透对侧骨板;

4.作形态学检讨时抽吸液量不该过多,过多会导致骨髓稀释,影响增生断定及细胞计数及分类成果,作细菌造就可抽取1-2毫升;

5.骨髓液抽出后应敏捷涂片,不然会很快产生凝固,使涂片掉败. （一）顺应证

关节腔穿刺术

1.诊断穿刺：抽取关节内液体,进行化验检讨.细菌造就或动物接种实验; 2.治疗穿刺：抽出关节内液体或同时注入治疗药物以治疗关节疾病,如关节结核.类风湿关节炎.化脓性关节炎等;

3.特别检讨穿刺：穿刺注入造影剂或空气后,拍摄X片. （二）禁忌症

1.病情危重,轻微心.肾功效不全,代谢性酸中毒,轻微脱水等; 2.关节邻近有沾染灶者忌用;

3.血友病性关节炎者忌用. （三）操纵办法

1.肩关节穿刺：紧依喙突尖部外侧进针,针的偏向向后,同时向上并向外,也可紧依肩峰与肩胛间所成的角的外侧进针,向内并稍向长进入.

2.肘关节穿刺：屈肘90度,紧贴挠骨头近侧,于厥后外方前下方进针.关节囊内若有积液膨起时,则宜经三头肌腱两侧凸起处进针.

3.腕关节穿刺：可经尺骨茎突或挠骨茎突正面下方,垂下向内进针.因挠动脉行经挠骨茎突远方,故最好在尺侧穿刺.

4.髋关节穿刺：在髂前上棘下耻骨结节连线的中点,腹股沟韧带下2厘米.股动脉外侧垂直刺入;也可取下肢内收位,从股骨大粗隆上缘平行,经股骨颈向内上方刺入.

5.膝关节穿刺：以髌骨上缘的程度线与髌骨外缘的垂直线的交点为穿刺点,经此点向内下方刺入关节腔;也可经髌韧带的任何一侧.紧贴髌骨下偏向落后针,或可在髌骨上缘上方约3横指处,股四头肌外缘,向内下方刺入髌上囊.

6.踝关节穿刺：紧贴内踝或外踝尖部,向内长进针,经踝部与相邻的距骨之间进入关节囊.

（四）留意事项

1.严厉遵照无菌操纵,防止关节腔沾染.

2.边抽吸边进针,留意有无新颖血液,若有解释刺入血管,应将穿刺针退出少许,转变偏向中断进针.当抽得液体后,再稍稍将穿刺针刺入少许,尽量抽尽关节腔内的积液,但不成刺入过深,以免毁伤关节软骨.

3.对抽出的液体除做镜下检讨.细菌造就及抗生素药敏实验外,还要做卖力的肉眼不雅察,初步断定其性状,赐与实时治疗.

4.关节腔内有显著积液者,穿刺后应加压包扎,恰当固定.依据积液的若干肯定再穿刺的时光,一般每周两次即可.

伤口换药

（一）操纵办法

1.先换无菌之干净伤口,后换污染伤口;

2.用75%酒精棉球由伤口边沿向外围拭擦,防止将伤口外细菌带入伤口内; 3.用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液,轻柔祛除惊慌的纤维素.坏逝世组织或线头;

4.不雅察伤口深浅.大小.肉芽是否健康.若肉芽不健康,有坏逝世组织消失,需运用恰当外用药物;

5.伤口有引流物时,应松动引流或铲除更换; 6.粘着于皮肤的胶布陈迹运用松节油擦净; 7.盖好消毒敷料,用胶布固定,并加以软绷带包扎;

8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内;

9.取得病人合作,解除思惟挂念,换下及脓血污物防止给病人看见,以免产生不良影响;

10.换好敷料后,应将伤口情形.排泄物性质和若干等具体记载;

11.针对破感冒.气性坏疽.溶血性链球菌和绿脓杆菌沾染的伤口,在换药时应穿隔离衣,器械应严厉隔离,对污染的敷料必须焚毁,以免交叉沾染. （二）留意事项

1.工作人员必须戴好口罩.帽子. 2.每次换药前必须洗手.

3.取盛敷料之碗盘时,仅可托持,不许可手指接触到碗边盘口,或深刻碗盘内.

4.应有两把镊子,一把专为干净伤口,.另一把专为递取碗盘内之消毒敷料,两者不克不及瓜代运用,以免污染.

5.估量伤口大小和渗出若干,预备足量的敷料和药品.

无菌操纵

（一）操纵办法

1.开包铺盘：检讨名称.日期,开包取巾,按折巾法铺盘. 2.夹取物品：打开无菌容器,按须要两夹取,用毕即盖严.

3.倒无菌溶液：查对检讨,开铝盖→翻胶塞→消毒→瓶签向上,冲洗瓶口→ 倒液→塞回胶塞→消毒→盖回（如未用完注明开瓶时光）.复盖无菌巾.

4.戴无菌手套：检讨号码.日期,取粉撒在手的两面,瞄准五指戴上,用毕清水洗净手套上的血迹.污物,翻转脱下. 5.清算物品. （二）留意事项 1.立场严正.卖力. 2.请求准.稳.有序操纵. 3.严厉无菌操纵.