广东省孤独症儿童康复档案(试用版)印刷稿

《广东省孤独症儿童康复档案》使用说明

为规范广东省孤独症儿童康复教育的组织实施和业务管理，广东省残疾人康复工作办公室委托广东省残疾人康复中心制定了《广东省孤独症儿童康复档案》，主要用于孤独症儿童康复教育实施的监测、检查和督导。档案内容涉及学习能力评估和康复教育效果评估、个别化教育计划（IEP）制定、个别训练记录等康复教育流程中的重要环节，对规范孤独症康复教育与服务、提高康复教育质量具有重要的意义。现将《广东省孤独症儿童康复档案》使用有关事宜作如下说明： 一、康复档案的使用及填写 （一）《孤独症儿童入学登记表》 儿童入学前时,先由具体负责的康复专业人员咨询家长有关儿童的出生史、发展史﹑教育史﹑医药史、学习特点、兴趣、行为观察记录等,然后由家长详细填写。 （二）《孤独症儿童评估结果分析表》、《学生学习进度报告》 原则上要求各康复机构一年三次康复评估。每学年初进行一次《孤独症儿童发展评估》；根据实际评估情况及时填写《评估结果分析表》，归纳和概述孤独症儿童的发展现状、优弱势以及特殊需求，将评估结果中间反应项转化为康复训练目标，依此制订个别化教育计划。第一、第二学期末各进行一次康复训练效果阶段性评估，并及时填写《学习进度报告表》。 《孤独症康复个别化教育计划（IEP）》 根据发展评估结果或康复教育效果评估结果，由各类康复专业人员、孤独症儿童家长等组成康复小组召开个案研讨会，针对当前的学习优势/弱势、主要障碍制定和调整《孤独症康复个别化教育计划（IEP）》，原则上要求个别化教育计划的长期目标或短期目标的制定、调整至少每季度一次，由具体负责的专业人员做简明扼要的记录。

（三）《班级/个别教学记录卡》

由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法、儿童的训练表现等情况进行记录，原则上要求每两周填写一次，并交给家长填写反馈意见。

（四）《年度评估与总结》

年度评估与总结包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。“效果评估”为：本年度末次评估得分－初次评估得分；“家长培训、家长对培训的满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，有具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案；原则上要求一年填写二次。 （五）《孤独症儿童后续教育跟踪表》 儿童毕业后，由康复专业人员以家访、面谈、电话、问卷等访问形式进行后续教育跟踪，原则上要求每学期一次，连续跟踪两年。 二、康复训练档案使用的注意事项 （一）使用《广东省孤独症儿童康复档案》是实施康复教育管理的重要措施，有利于促进孤独症康复服务的规范化开展，各康复机构要掌握档案的内容和使用方法。

（二）康复档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。 （三）各类表格可以在广东省残疾人康复中心网站上下载。 （四）各类表格最好使用电子文档记录,由班级教师根据实际使用量打印到同类表格之后。

（五）希望各康复机构在使用过程中注意收集有关的意见，有疑问和建议及时反馈至广东省残疾人康复中心智障孤独症康复部，以便进一步修订。

孤独症儿童入学登记表

儿童姓名 性 别 档案编号： 出生日期 年 月 日 贴照片

信临床诊息 断 诊断机构 户籍 所在地 现居住 地址 父亲姓名 母亲姓名 其他成员 家家庭模式 庭情居住社况 区 教养方式 语言环境 抚养/ 带教人 妊娠史 年 龄 文化 程度 家庭电话 诊断时间 入学时间 年 月 日 年 月 日 工作单位及职务 联系 电话 大家庭（）核心家庭（）单亲家庭（）寄养家庭（） 花园、小区（）独家居住（）租住房（） 教育型（）娇惯型（）放任自流型（） 普通话（）广州话（）地方方言（） 父母（）爷爷奶奶（）外公外婆（）保姆（） 母妊娠年龄 胎教情况 生理状况 产程 窒息 先兆流产 环境状况 分娩方式 出生体重 高热抽搐 会爬行时间 会走时间 说词语时间 心理状态 足月 分娩史 儿童自身生长 状况发育史 介绍 早产或过期 母乳喂养 会抬头时间 人工喂养 会翻身时间 会笑时间 会发音时间 会坐时间 说单词时间 过 敏 史 （含药物、食物等） 特殊的饮食习 惯 最喜欢 室 的活动 内 特殊的 睡眠时间 最爱看的 电视节目

室最常玩的玩外 具 独处时常做事经常一起 情 的玩伴 语言表达能力 认知/认字能力 数 数 穿 衣 服 吃 饭 大 小 便 伤害自己/他特人 殊行逃 跑 为 其 他 目前主要障碍情况 既往康复教育情况 说本人是孤独症孩子之父（母），如实反映了孩子的病情和行为状况，如有隐瞒，愿明 承担相应责任。 填表时间： 填表人： 注册日期： 审核人： 孤独症儿童评估结果分析表

儿童姓名性别 出生日期年月日 教育诊断人 教育诊断日期年月日 领域 能力现状分析 优弱势分析 训练目标 优势： 弱势： 感知觉 优势： 弱势： 粗大运动 优势： 弱势： 精细动作 优势： 弱势： 语言与 沟通 优势： 弱势： 认知 优势： 弱势： 社会交往 优势： 弱势： 生活自理 优势： 弱势： 情绪与 行为 家长建议与希望 分析人员签名 孤独症康复个别化教育计划（IEP）

儿童 姓名 计划 人 康复 领域 性 别 出生日期 实施 起止日期 长期目标 短期目标 年月 班 别 年月日至年月日 评鉴结果 3 2 1 0 1． 感 官 知 觉 2. 粗 大 运 动 3. 精 细 动 作 4. 语 言 与 沟 通 5. 认 知 6. 社 会 交 往 7. 生 活 自 理 8. 情 绪 与 行 为 注：3—表示能完成2—表示在语言提示下可完成

1—表示在触体帮助下可完成0—表示不能完成

班级教学记录卡

姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 班级教学记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 教学 目标 项目 教学内容及学生表现 生活 自理 感官 知觉 认知 语言 交往 社会 技能 美术/ 手工 音乐 活动 /游戏 感统 训练/ 体育 活动 其它 家长 家长签名：年月日 意见 反馈 个别训练记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 训练 目标 训练 项目 1. 2. 3. 个别 训练 ︻ 感觉 统合 □ ︼ 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 训练内容 学生 综合 表现 康复 建议 家长 意家长签名：年月日 见 反馈 个别训练记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 训练 目标 训练 项目 1. 2. 个别 训练 ︻ 语言 认知 □ 感觉 统合 □ ︼ 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 训练内容 学生 综合 表现 康复 建议 家长 意家长签名：年月日 见 反馈 个别训练记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 训练 目标 训练 项目 1. 2. 个别 训练 ︻ 语言 认知 □ 感觉 统合 □ ︼ 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 训练内容 学生 综合 表现 康复 建议 家长 意家长签名：年月日 见 反馈 个别训练记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 训练 目标 训练 项目 1. 2. 个别 训练 ︻ 语言 认知 □ 感觉 统合 □ ︼ 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 训练内容 学生 综合 表现 康复 建议 家长 意家长签名：年月日 见 反馈 个别训练记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 训练 目标 训练 项目 1. 2. 个别 训练 ︻ 语言 认知 □ 感觉 统合 □ ︼ 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 训练内容 学生 综合 表现 康复 建议 家长 意家长签名：年月日 见 反馈 个别训练记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 训练 目标 训练 项目 1. 2. 个别 训练 ︻ 语言 认知 □ 感觉 统合 □ ︼ 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 训练内容 学生 综合 表现 康复 建议 家长 意家长签名：年月日 见 反馈 个别训练记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 训练 目标 训练 项目 1. 2. 个别 训练 ︻ 语言 认知 □ 感觉 统合 □ ︼ 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 训练内容 学生 综合 表现 康复 建议 家长 意家长签名：年月日 见 反馈 个别训练记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 训练 目标 训练 项目 1. 2. 个别 训练 ︻ 语言 认知 □ 感觉 统合 □ ︼ 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 训练内容 学生 综合 表现 康复 建议 家长 意家长签名：年月日 见 反馈 个别训练记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 训练 目标 训练 项目 1. 2. 个别 训练 ︻ 语言 认知 □ 感觉 统合 □ ︼ 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 训练内容 学生 综合 表现 康复 建议 家长 意家长签名：年月日 见 反馈 个别训练记录卡 姓名 任教 老师 性别 出生年月 训练日期 班别 训练 目标 训练 项目 1. 2. 个别 训练 ︻ 语言 认知 □ 感觉 统合 □ ︼ 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 训练内容 学生 综合 表现 康复 建议 家长 意家长签名：年月日 见 反馈 学生学习进度报告表 （学年学期） 姓 名 性 别 年 龄 班 别 受训 日期 审阅 评估结果 3 2 1 0 年 月 日至 年 月 日 班级 老师 评估 项目 个训 老师 评 估 内 容 粗 大 运 动 精 细 动 作 感 官 知 觉 认 知 语 言 交 往 社 会 技 能 3—表示自己能完成 2—表示在老师语言提示下可完成 1—表示在老师触体帮助下可完成 0—表示自己不能完成 生 活 自 理 感 觉 统 合 备 注 家长签名：年月日 家 长 反 馈 意 见 及 期 望 年度评估与总结 年月至年月年度评估总结 1、本年初次至末次评估提高分数分 2、儿童康复训练：□显效□有效□无效 3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次 4、家长培训：□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导 5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意 6、家长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意 7、进一步的建议和意见： 家长签名：负责人员签名：评估总结日期：年月日 年月至年月年度评估总结 1、本年初次至末次评估提高分数分 2、儿童康复训练：□显效□有效□无效 3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次 4、家长培训：□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导 5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意 6、家长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意 7、进一步的建议和意见： 家长签名：负责人员签名：评估总结日期：年月日 孤独症儿童后续教育跟踪表 姓名 性别 出生日期 康复程度 入读日期 入读日期 入读日期 毕业机构 转介 幼儿园名称 转介特殊 学校名称 转介普通 小学名称 被防问人 访问地点 毕业时间 联系电话 访问方式 面谈（）电话（） 问卷（）家访（） 上课表现 作业情况 活动表现 行为表现 其它表现 目前存在 问题和困难 辅导方法 教师、同学 提供的帮助 看法与建议 访问人 访问日期 【附件一】 儿童出生医学证明 出生证复印件 【附件二】 常住人口登记卡

户主/监护人户口簿复印件 儿童户口簿复印件 【附件三】 监护人身份证

父亲身份证复印件 母亲身份证复印件 【附件四】 儿童健康证明

体检表原件 【附件五】 孤独症医学诊断书

医院诊断复印件 【附件六】 残疾证

复印件