广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表

广东省建筑施工项目安全生产标准化

工程名称：工程地点:

评定申请表

鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2—1、商铺AS—1、2 广利院主

施工单位: 广东中信建江工程有限公司

监督机构: 肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站

广东省住房和城乡建设厅制

工程概况 工程名称 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2—1、商铺AS—1、2 施工许可证441286201308号 260101# 开工日期 2013.8。26 工程造价 1117.71075万元 竣工日期 2015。3。12 广东省华城建筑设计有限公司 黄建华 项目负责人 黄军鹏 工程地点 广利院主 6314。75m2(延建筑规模 米)地上4层,地下 / 层 单位名称 建设单位 法定代表人 单位名称 监理单位 法定代表人 单位名称 法定代表人 施工总包单位 项目负责人 安全生产许可证编号 专业承包 单位 单位名称 法定代表人 技术负责人 张艳文 广东天衡工程建设咨询监理有限公司 总监理工程师 肖龙岗 广东中信建江工程有限公司 莫杰 刘明峙 技术负责人 专职安全员 崔育文 崔科江 （粤)JZ安许证字合同造价 1117。71075万元 [2011］002349廷

项目负责人 安全生产许可证编号 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产许可证编号 专职安全员 合同造价 万元 技术负责人 专职安全员 劳务分包 单位 合同造价 万元 备注:如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。

项目自评 序号 1 自评内容 每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59)等进行自评 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况 2 （包括通报表扬、表彰奖励） 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况 3 （包括通报批评、行政处罚） 4 5 6 7 建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况 落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况 项目发生生产安全责任事故情况 项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料 无有 无有 无有 无有 无有 无有 自评情况 无有 本企业所施工的 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS—1、2工程项目已经完工，施工单位现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自考评评总结如下： 申请 优良 合格 不合格

法定代表人（签名)： （公章） 年 月 日 建设 单位审核意见 监理 单位审核意见

（公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日

广东省建筑施工项目安全生产标准化

评定申请表

鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3—1～AM3—6 工程名称： 工程地点： 广利院主

施工单位： 广东永达建筑有限公司

监督机构: 肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站

广东省住房和城乡建设厅制

工程概况 工程名称 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1～AM3-6 施工许可证441286201306号 280101＃ 开工日期 2013。6.28 工程造价 3229.2234万元 竣工日期 2015.3。1 广东省华城建筑设计有限公司 工程地点 广利院主 18244。2m2（延建筑规模 米）地上3层,地下 / 层 建设单位 单位名称

法定代表人 单位名称 监理单位 法定代表人 单位名称 法定代表人 施工总包单位 项目负责人 安全生产许可证编号 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产许可证编号 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产许可证编号 黄建华 项目负责人 黄军鹏 广东天衡工程建设咨询监理有限公司 张艳文 总监理工程师 金永正 广东永达建筑有限公司 麦尔敏 张文斌 技术负责人 专职安全员 李帝胜 严威 （粤）JZ安许证字合同造价 3229。2234万元 [2011］002349廷 技术负责人 专职安全员 专业承包 单位 合同造价 万元 技术负责人 专职安全员 劳务分包 单位 合同造价 万元 备注:如项目专业承建或劳务分包单位较多,可另页续填。

项目自评 序号 1 2 自评内容 每月依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59）等进行自评 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况 自评情况 无有 无有

（包括通报表扬、表彰奖励） 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况 3 （包括通报批评、行政处罚) 4 5 6 7 建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况 落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况 项目发生生产安全责任事故情况 项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料 无有 无有 无有 无有 无有 本企业所施工的 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3—1～AM3—6工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自施工评总结如下： 单位考评申请 优良 合格 不合格 法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日 建设 单位审核意见 监理 单位审核意见

（公章) 年 月 日 （公章） 年 月 日