广东省建筑施工项目安全生产标准化
工程名称：工程地点：
评定申请表
鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2 广利院主
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施工单位： 广东中信建江工程有限公司 监督机构： 肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况 工程名称 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2 441286201308许可证号 260101# 开工日期 2013.8.26 竣工日期 2015.3.12 广东省华城建筑设计有限公司 黄建华 项目负责人 黄军鹏 施工 工程地点 广利院主 6314.75m2（延建筑规模 米）地上4层， 工程造价 1117.71075万元 地下 / 层 单位名称 建设单位 法定代表人 单位名称 监理单位 法定代表人 单位名称 法定代表人 施工 总包单位 项目负责人 安全生产 许可证编号 专业承包 单位名称 刘明峙 专职安全员 张艳文 广东天衡工程建设咨询监理有限公司 总监理工程师 肖龙岗 广东中信建江工程有限公司 莫杰 技术负责人 崔育文 崔科江 （粤）JZ安许证字合同造价 1117.71075万元 [2011]002349廷 页脚内容
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单位 法定代表人 项目负责人 安全生产 技术负责人 专职安全员 许可证编号 单位名称 法定代表人 劳务分包 单位 项目负责人 安全生产 许可证编号 合同造价 万元 技术负责人 专职安全员 合同造价 万元 备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
项 目 自 评 序号 1 自评内容 每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况 2 （包括通报表扬、表彰奖励） 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况 3 （包括通报批评、行政处罚） 4 建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况 无 有 无 有 无 有 自评情况 无 有 5 落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况 无 有 6 项目发生生产安全责任事故情况 无 有 页脚内容
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7 施 项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料 无 有 本企业所施工的 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2 工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自工 评总结如下： 单 优良 位 考 评 申 请 建 设 单 位 （公章） 审 年 月 日 核 意 见 监 理 单 （公章） 位 年 月 日 审 核 法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日 合格 不合格 页脚内容
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意 见
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鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1～AM3-6 工程名称： 工程地点： 广利院主 施工单位： 广东永达建筑有限公司 监督机构： 肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况 工程名称 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1～AM3-6 441286201306许可证号 280101# 开工日期 2013.6.28 竣工日期 2015.3.1 广东省华城建筑设计有限公司 黄建华 项目负责人 黄军鹏 施工 工程地点 广利院主 18244.2m2（延建筑规模 米）地上3层， 工程造价 3229.2234万元 地下 / 层 单位名称 建设单位 法定代表人 单位名称 监理单位 法定代表人 单位名称 施工 法定代表人 总包单位 项目负责人 张文斌 专职安全员 麦尔敏 技术负责人 张艳文 广东天衡工程建设咨询监理有限公司 总监理工程师 金永正 广东永达建筑有限公司 李帝胜 严威 页脚内容
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安全生产 许可证编号 单位名称 法定代表人 专业承包 单位 项目负责人 安全生产 （粤）JZ安许证字合同造价 3229.2234万元 [2011]002349廷 技术负责人 专职安全员 许可证编号 单位名称 法定代表人 劳务分包 单位 项目负责人 安全生产 许可证编号 合同造价 万元 技术负责人 专职安全员 合同造价 万元 备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
项 目 自 评 序号 1 自评内容 每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况 2 （包括通报表扬、表彰奖励） 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况 3 （包括通报批评、行政处罚） 4 建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况 无 有 无 有 无 有 自评情况 无 有 页脚内容
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广东省建筑施工项目安全生产标准化
5 落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况 无 有 6 项目发生生产安全责任事故情况 无 有 7 施 项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料 无 有 本企业所施工的 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1～AM3-6 工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自工 评总结如下： 单 优良 位 考 评 申 请 建 设 单 位 （公章） 审 年 月 日 核 意 见 监 理 单 （公章） 年 月 日 法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日 合格 不合格 页脚内容
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位 审 核 意 见
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