姓名 科别 病室 床号 住院号 2008-12-06×××副主任医师查房 患者感右肢体无力较昨无加重,右上下肢仍可抬离床面,无头痛,无恶心,呕吐,无肢体抽搐,麻木,无视物成双,视物不清。头颅MRI+DWI回示：左侧额，顶叶出血性脑梗塞。今×××副主任医师查房时指出：患者老年男性，既往有高血压病史四五十年，长期吸烟，饮酒，于昨日出现右肢体无力，后加重，曾查头颅CT未见异常，今晨又加重，再查头颅MRI示脑出血，考虑患者为出血性脑梗塞，嘱予绝对卧床，甘露醇，甘油果糖脱水降颅压，补液，补钾及果导通便治疗，并停拜阿司匹林，脑血康胶囊，灯盏花素。患者目前病情不稳定，还有再出血可能，嘱患者避免用力，情绪激动等。注意病情变化。 2008-12-07 ×××/×× 2008-12-07 患者右肢体无力，言语欠清，无头痛，无恶心，呕吐，无发热，无咳嗽，咳痰。CRP，肝肾功能，电解质，血糖，血脂回示未见明显异常。患者脑出血后血2008-12-08 ×××主任医师查房 患者诉右上肢无力较前加重，不能抬离床面，可在床面移动。无头痛，无恶心，呕吐，无肢体抽搐，麻木。饮食及睡眠可。大小便正常。查体：BP170/100mmHg，右侧中枢性面舌瘫，构音欠清，四肢肌张力正常，右肢体肌力上肢1级，下肢3级，双侧巴氏征阴性。今×××主任医师查房时指出：患者既往有心律失常病史20余年，脑梗塞后出血，出血部位位于左额，顶叶，综上因素，不除外为脑栓塞。患者右上肢无力加重，考虑为脑水肿所致，同意脱水降颅压，改善脑代谢，清除自由基等治疗。患者老年，应除外瘤卒中，嘱完善肿瘤标志物检查。
2008-12-08 ×××/×× 2008-12-09 患者右肢体无力较昨天加重，无头痛，无恶心，呕吐，无肢体抽搐，麻木， 无视物成双，视物不清，无头晕。查体：BP150/100mmHg，意识清，精神萎靡，情绪低落，眼动充分，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，构音不清，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力0级，右巴氏征阳性。患者病情进展，查头颅CT，血常规，肾功能，电解质。头颅CT回示：梗塞后出血，水肿明显，中线结构右移。姜建东主任医师查看病人，观头颅CT片后指出：患者脑水肿明显应考虑以下原因：1.进展型卒中，患者缺血，缺氧严重，加重脑水肿。2.瘤卒中：应完善胸部CT，腹部彩超，前列腺等检查，积极寻找原发灶。 3.静脉窦血栓：应尽快完善头颅MRV，明确诊断。4.脑血管淀粉样变性。5.动静脉畸形。患者脑水肿加剧，今加大甘露醇脱水剂量。 ×× 2008-12-10 ×××主任医师查房
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压偏高，今给予拜新同降压治疗。 ××
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姓名 科别 病室 床号 住院号 患者今右侧肢体无力明显加重，伴不能言语，能理解别人问话，无恶心呕吐，轻度发热，不伴咳嗽。查体：T37.3℃，BP150/80mmHg，神清，精神萎，眼动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，构音不清，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，A2>P2,未闻及病理性杂音，右侧肌张力低下，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。×主任嘱患者入院后病情进展迅速，目前主要明确病因：1.进展性卒中，患者梗塞同时伴出血，病情逐步进展，影像学提示严重脑水肿，临床表现较不典型。2.出血转化，患者表现为出血性梗塞，目前该患者部位形状均不规则，且难以解释继发严重脑水肿。3.瘤卒中，患者入院前头颅CT无明显占位性病变，此次病情发展速度过于迅速4.静脉窦血栓形成，患者无明确诱发静脉窦血栓形成的基础疾病，头颅MRV未见明确血流中断，但是临床表现及头颅MRI及CT表现难以除外。5.脑血管淀粉样变性，患者多为脑叶出血，多次多部位发生，目前缺乏诊断依据。6.动静脉畸形，该患者头颅MRA无阳性发现，目前不予考虑。目前诊疗计划，主要是控制脑水肿，防止进一步出血，支持对症治疗，预防并发
症。患者病情危重，予告知病重，头部物理降温，预防肺部感染。 2008-12-11×××/××× 2008-12-11×××主任医师查房 患者今睡眠较多，精神差，右侧肢体无活动，进食少，无发热、咳嗽。查体：T36.8℃，P65次/分，R15次/分，BP150/90mmHg,嗜睡，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率65次/分，律齐，A2>P2,未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。×主任嘱该患者入院病情渐加重。目前出现意识障碍表现，今予速尿加强脱水及人体
白蛋白提高胶体渗透压。 2008-12-12 ×××/××× 2008-12-12，10：00 疑难病历讨论记录 讨论时间：2008年12月12日10时 讨论地点：十五病区医生办公室 参加讨论人员：×××主任医师（科主任），×××副主任医师，××副主任医师，×××、×××主治医师，××、××住院医师。 讨论内容：×××简要汇报病史。患者×××，男性，69岁，已婚，退休工人，因“右侧肢体无力十小时，加重两小时”入院。既往有高血压病史及心律不齐病史。入院时查体：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP180/100mmHg,神清，眼动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，颈软，
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主持人：×××主任医师（科主任）
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姓名 科别 病室 床号 住院号 心肺听诊无异常，右侧肢体肌力4级，右侧腱反射活跃，双侧巴氏征阴性。入院诊断：出血性脑梗死;高血压病3级（极高危）。入院后予清除自由基，活血化瘀，抑制血小板聚集及降纤治疗。病程中患者病情进一步加重，右侧肢体无力渐加重至完全不能活动，伴不能言语，复查头颅MRI及头颅CT均提示梗塞伴出血及高度水肿，入院后予MRV检查未发现明确静脉窦梗阻征象。目前该患者病情发展较快，颅内水肿严重，诊断有无明确，治疗进一步方案如何。 ×××（副主任医师）：该患者表现较特殊，进展迅速,影像学和普通脑血管病有较多不同之处,入院后经详细的检查,有可能即为脑栓塞后形成后续血栓伴出血,但目前尚无栓塞的明确依据。 ×××(主任医师):患者急性起病,入院后症状体征进行性加重,右侧肢体发展至完全瘫痪,意识水平至昏迷,入院后影像学变化很大,目前主要是诊断能否明确,暂考虑以下可能:1.脑血管性疾病,脑血管分为两套血管,动脉系统与静脉系统, 诊断金标准依赖于脑血管造影.a.静脉窦血栓形成:该患者头颅MRI及CT表现为梗塞及出血伴大片脑水肿,较似静脉窦血栓形成影像学表现,但不支持之处为 患者无引起静脉窦血栓形成的基础疾病,如头面部感染,全身性感染,手术,严重 脱水,休克,且首发症状多为颅内压增高症状如头痛,恶心,呕吐,视乳头水肿,癫 痫发作及精神障碍.入院后头颅MRV未见明显静脉窦血栓征象.b.脑栓塞:患者血管再通后出现再灌注损伤并发出血,该患者经加强脱水后症状好转,符合脑栓塞 表现,但仍有不典型之处.c.淀粉样变性:好发于老年病人,多次多处脑叶出血,该患者首次发病,目前缺乏临床依据.d.少见脑肿瘤:如血管母细胞瘤,相对少见,目前影像学无临床依据.e.瘤卒中:该患者目前尚未发现体内恶性肿瘤依据,如患者经脱水后症状好转,后再次加重,则须考虑之.2.外伤:患者入院前无脑外伤病史,缺乏相应体征,不予考虑.3.中枢神经系统感染:患者无前驱感染,入院后无发热及颅高压表现,暂不支持.4.脱髓鞘性疾病:多有缓解复发临床表现,白质累及,很少表现为出血.5.动脉瘤破裂出血:患者起病形式及目前无明显脑膜刺激征表现,头颅MRA未能提供阳性发现,不予考虑.6.脑囊虫病:暂无相关临床依据.目前该 患者尚有较 多疑难之处,拟请院外会诊以协助诊断.该患者治疗予加强护理,翻身拍背,肢体按摩,弹力袜防止深静脉血栓形成. 2008-12-13×××/×××
2008-12-12，12:30 院外会诊记录 参加会诊人员:南京市脑科医院 ×××教授 会诊内容:×××简要汇报病史, 患者×××，男性，69岁，已婚，退休工人，因“右侧肢体无力十小时，加重两小时”入院。既往有高血压病史及心律不齐病史。入院时查体：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP180/100mmHg,神清，眼动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，颈软，
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姓名 科别 病室 床号 住院号 心肺听诊无异常，右侧肢体肌力4级，右侧腱反射活跃，双侧巴氏征阴性。入院诊断：出血性脑梗死;高血压病3级（极高危）。入院后予清除自由基，活血化瘀，抑制血小板聚集及降纤治疗。病程中患者病情进一步加重，右侧肢体无力渐加重至完全不能活动，伴不能言语，意识障碍.复查头颅MRI及头颅CT均提示左侧顶叶梗塞伴出血及高度水肿，入院后予MRV检查未发现明确静脉窦梗阻征象。目前该患者诊断能否成立,进一步治疗方案及预后。 ×××教授: 患者×××，男性，69岁，因“右侧肢体无力十小时，加重两小时”入院。入院时CT无阳性发现,入院后症状逐渐加重,头颅MRI示左颞后顶叶出血,后复查CT颅内水肿明显.目前查体:神清,混合性失语,眼球运动正常,面神经刺激眶上神经左侧佳,提示右侧面瘫,肢体检查右上肢0级右下肢1级,右侧腱反射低, 右侧巴氏征阳性.目前诊断,定位:左侧颞后顶叶,定性:梗塞后出血.患者头颅MRA,MRV未发现血管畸形动脉瘤.目前考虑为左侧大脑中动脉皮层支闭塞,诊断动脉粥样硬化血栓性脑梗死伴出血,不除外淀粉样血管病,淀粉样血管病发病年龄多大于65岁,病变部位位于顶叶,额叶,颞叶,可以脑出血及梗死混合,由血管淀粉样变性所致,如患者其他脑叶再次出血,可支持诊断.患者梗死后很快出现出血,考虑再灌注损伤,入院后呈进展性卒中表现,高血压病为最主要危险因素,血压波动及并发症可以加重病情.患者同型半胱氨酸高于正常支持动脉粥样硬化血栓性脑梗死.CT表现为高度水肿主要为凝血酶毒性所致.目前治疗:1.主要为中性治疗,加强脱水患者水肿可能维持较长时间,待水肿消退后可使用中成药疏血通,其为水蛭素,水蛭素可减轻凝血酶毒性作用.3.脑保护剂:必存,即依达那奉30mg bid 可用于脑缺血及出血疾病,醒脑静可阻断钠离子内流,纳络酮40mg qd 4.病情稳定后可使用多肽类,如施普善30ml 5.补充大量维c3~5g/天.6.少量地塞米松10~20mg/d.7.丁苯肽商品名思必普为线粒体保护剂,出血病人慎用,目前证实对进展性卒中有效. 2008-12-12 ×××/××× 2008-12-12，17:00 患者出现心动过速,心电监护及心电图均提示快速心房颤动,无气喘,无发热,查体:T36.5℃,P140次/分,R18次/分,BP140/100 mmHg,嗜睡,两侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,光反射敏, 右侧中枢性面舌瘫，颈软，双肺呼吸音清，心率150次/分，律绝对不齐, 未闻及病理性杂音，右侧肢体肌力0级, 右侧巴氏征阳性,考虑患者并发快速心房颤动,急请心内科会诊. ××× 2008-12-12 17:40 心内科×××主治医师会诊病人后考虑为快速房颤,建议予胺碘酮应用,已 执行. ××× 2008-12-12，18:30
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姓名 科别 病室 床号 住院号 静推胺碘酮75mg后患者心电监护示房颤转为窦性心律,心室率在128次/分,予胺碘酮维持. ××× 2008-12-13
患者今无气喘,无发热,意识较前转清,能自主进食,无呛咳.查体:T37.2℃,P62次/分,R17次/分,BP135/85mmHg,神清, 两侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,光反射敏, 右侧中枢性面舌瘫，颈软，心肺听诊无异常，右侧肢体肌力上肢0级,下肢1级,右侧巴氏征阳性,混合性失语.今予胺碘酮口服维持窦性心律,余治疗不变. ××× 2008-12-14×××主治医师查房
患者今日无发热,精神状态较前好转,能自身进食,无呛咳,无气喘,有咳嗽,痰不易咳出.查体:T36.8℃,BP150/90mmHg,神清,两侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,光反射敏, 右侧中枢性面舌瘫，颈软，心率80次/分，律齐，右侧肢体肌力上肢0级,下肢1级,右侧巴氏征阳性,混合性失语. ×××主治医师查房后示患者近几日病情有所好转,继续予以脱水及脑保护治疗.患者前日有快速房颤,已予胺碘酮口服维持窦性心律,需定期复查心电图,嘱加强护理,密切观察患者病情变化. 2008-12-14×××/×× 2008-12-15×××主任医师查房
患者今病情稍好转,无发热,有咳嗽,痰不易咳出,能自主进食,小便自解,大便畅.查体:T36.5℃,BP142/86mmHg,神清,精神萎,双侧瞳孔等大等圆, 直径约3.0mm,光反射敏, 右侧中枢性面舌瘫，颈软, 双肺呼吸音清，心率78次/分，律齐，A2>P2,未闻及病理性杂音，右侧肢体肌力上肢0级,下肢1级,左侧肢体肌力5-级, 右侧巴氏征阳性,混合性失语.查肾功,电解质正常,血糖6.50mmol/L. ×××主任医师查房后示:患者现病情好转,需积极预防并发症的发生,注意肾功能,电解质有无紊乱,嘱定时翻身拍背,雾化吸入,瘫痪肢体被动活动,预防下肢深静脉血栓形成,今日可停速尿,余治疗不变.患者有快速房颤,现服用胺碘酮维持窦性心律,今日可复查心电图.继观病情变化.根据患者急性起病,房颤史及影像表现,目前诊断为脑栓塞. 2008-12-15 ×××/×× 2008-12-16：×××主任医师查房 患者今无发热，仍有咳嗽，痰不易咳出，查体：T36.4，Bp140/88Hg,神清，精神尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,光反射敏，右侧中枢性面舌瘫，颈软，心肺听诊无异常，四肢肌力右上肢0度，右下肢1度，左上肢5度-，左下肢5度
-
，右侧病理征（+），混合性失语。查尿常规，多肽体谱正常，心电图示：1.窦性
心律2.右束支传导阻滞。×××主任医师查房后示：患者目前治疗方案暂不变，继以脱水，脑保护等对症治疗，因甘露醇快速减量后会有反跳现象，因此脱水药
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姓名 科别 病室 床号 住院号 物需缓慢减量，待患者病情平稳后看可择期复查头颅CT。注意检测心，肾功能，电解质，防治并发症。嘱定期翻身拍背，患侧肢体被动活动，预防下肢深静脉血栓形成。继观。 2008-12-17 ×××/×× 2008-12-17×××副主任医师查房
患者今精神状态尚可，昨夜间时有躁动不安，仍有咳嗽，痰不易咳出。能自主进食，二便畅。查体：Bp145/88mmHg,神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光感敏，右侧中枢性面舌瘫，颈软，心肺听诊无异常，右上肢肌力0o，右下肢1o，左上肢肌力5o-，左下肢5o-，右侧病理征（+），混合性失语。×××副主任医师查房后示：患者近日病情较前平稳，生命体征平稳，今日可停病重，停记二十四小时出入量。甘露醇可适当减量，由q6h改为q8h。继续脱水，脑保护，雾化抗炎，抑酸等治疗。注意监测心，肾功能，防治电解质紊乱。加强护理，定时翻身拍背，进行患肢被动活动。继观病情变化。 2008-12-17×××/×× 2008-12-17，19：30 抢救记录 患者×××，男性，69岁，已婚，退休工人。因右侧肢体无力十小时，加重两小时入院，既往有高血压病史及心律不齐病史，入院时查体T36.4,P88次/分，，R20次/分，Bp180/100mmHg,神清，眼动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，颈软，心肺听诊无异常，右侧肢体肌力4度，右侧腱反射灵活，双侧巴氏征阴性。入院诊断：1.出血性脑梗死2.高血压病3级（极高危），入院后予清除自由基，活血化瘀，抗血小板聚集及降纤治疗，病程中患者病情进一步加重，右侧肢体无力渐加重至完全不能活动，伴不能言语，并出现嗜睡。复查头颅MRI及头颅CT均提示梗塞伴出血及高度水肿，予MRV检查未发现明确静脉窦梗阻现象。患者病情进展迅速，颅内水肿严重，于2008年12月10日11：00下病重，主要予中性治疗，加强脱水，并予脑保护，抗炎，抑酸等对症治疗，患者病程中出现快速房颤，请心内科会诊后考虑予胺碘酮应用维持窦性心律。经治疗后患者病情逐渐稳定，现神清，精神状态尚可，无发热，有咳嗽，痰不易咳出，能自主进食，二便畅，查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，光感敏，右侧中枢性面舌瘫，颈软，心肺听诊无异常，右上肢肌力0度，右下肢1度。左侧肢体肌力5-度，右侧巴氏征（+），混合性失语。患者现病情平稳，生命体征稳定，于2008年12月17日19：00停病重，抢救成功。考虑下阶段继续予脱水，脑保护，抗炎等对症支持治疗。参与抢救人员为×××主任医师，×××副主任医师，×××，×××主治医师，××，××住院医师及护理人员。 2008-12-18×××副主任医师查房
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姓名 科别 病室 床号 住院号 患者今一般情况尚可，精神较前好转，无躁动不安，仍不能言语，偶有咳嗽，痰不易咳出，纳尚可，二便畅，查体：Bp153/100mmHg,T36,神清，精神可，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，光反应敏，右侧中枢性面舌瘫，颈软心肺听诊无异常，右上肢肌力0度，右下肢肌力1度，左侧肢体肌力5度，右侧巴氏征（+）。查TP,RPR阴性，×××副主任医师查房后示患者现病情平稳，今日可减轻脱水，补液减量。停泮托拉唑，醒脑静，绝对卧床休息，物理降温。测血压停q4h改Bid,甘油果糖减量。患者服用胺碘酮控制窦性心律，今日复查心电图，嘱加强护理，定时翻身拍背，患侧肢体进行被动活动。继观病情变化。 2008-12-18×××/×× 2008-12-18，15：00 患者今日下午突然出现右侧肢体不自主抽动，初表现为右上肢抽动，后渐右侧颜面部，右下肢不自主抽动，无意识障碍，无牙关紧闭，无口吐白沫，无二便失禁，无强直阵挛，抽动持续十余分钟，予安定10mg iv后渐停止，并急查肾功能，电解质，血糖，予鲁米那0.1im。患者右侧肢体不自主抽动，考虑为局灶性癫
痫。予以长期医嘱应用丙戊酸钠，鲁米那控制癫痫发作。继观病情变化。 2008-12-18×××/×× 2008-12-19×××主任医师查房 患者今未再发肢体抽动，精神状态较前稍差，睡眠时间较多。仍不能言语，偶有咳嗽，纳尚可，小便正常，大便费力，查体：Bp110/70mmHg,神清，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，光反射敏，右侧中枢性面舌瘫，颈软，心肺听诊无明显异常，右上肢肌力0度，右下肢肌力1度，左侧肢体肌力5度，右侧肢体巴氏征（+）。查肾功正常，电解质示钾3.20mmoL/L,钠142mmol/l,血糖示 7.50mmol/l. ×××主任医师查房后示：患者病变累及皮层，表现为无抽搐的癫痫发作，考虑为局灶性癫痫，可完善动态脑电图检查，并予抗癫痫药物控制癫痫发作，患者有快速房颤史，现服用胺碘酮维持窦性心律，现已应用约一周，需减量并在此复查心电图。嘱定时翻身拍背，保持大便通畅，必要时加用通便药物。患侧肢体进行被动活动，防止下肢深静脉血栓形成。患者今日精神状态稍差，考虑可能与抗癫痫药物有关，明日可复查头颅CT再次观察颅内情况。继观。 2008-12-20 ×××副主任医师查房 患者今精神状态仍较差，睡眠时间较多，不能言语，未再发肢体抽动，有咳嗽，痰不易咳出，纳差，二便如常，查体：Bp113/70mmHg,神清，双侧瞳孔等大等圆，光反射敏，右侧中枢性面舌瘫，颈软，心肺听诊无异常，右上肢肌力0度，右下肢肌力1度，左侧肢体肌力5度，复查心电图示1.窦性心动过缓2.完全性右
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姓名 科别 病室 床号 住院号 束支传导阻滞。24小时动态脑电图示1.老年轻度异常动态脑电图，左侧额区中央区散在阵发单个棘波发放。复查CT示出血有所吸收，仍有大面积水肿带。×××副主任医师查房后示：通过影像学显示患者颅内水肿仍较明显，脱水剂需再次加量，甘露醇由q8h改为q6h，甘油果糖由qd改为q12h，加用速尿及白蛋白四联脱水，注意补钾，并记24小时出入量。检测肾功，电解质，加强护理，嘱多饮水。继观。 2008-12-21 ×××/×× 2008-12-22×××主任医师查房 患者今精神欠佳，家属诉患者白天睡眠多，夜间睡少，时有躁动不安，未再发肢体抽动。纳差，小便正常，大便费力。24小时总入量4710ml，总出量4140ml，查体：Bp150/90mmHg,双侧瞳孔等大等圆，光反射敏，右侧中枢性面舌瘫，颈软，心肺听诊无异常，右上肢肌力0度，右下肢肌力1度，左侧肢体肌力5度，右侧肢体巴氏征（+）。×××主任医师查房查房后示：根据患者复查头颅CT所示，水肿范围仍较大且持续时间长，脱水剂减量需缓慢，目前主要予甘露醇，甘油果糖，速尿，白蛋白四联脱水，需注意并发症的发生，监测肾功，电解质，并加强补液补钾。患者现近几日已无肢体抽动发作，丙戊酸钠及鲁米那已应用约六日，今日鲁米那减量并择日查血丙戊酸浓度。嘱多饮水，定时翻身拍背，患侧肢体进行被动活动。继观病情变化。 2008-12-23 ×××/×× 2008-12-23×××副主任医师查房 患者今病情明显好转，精神状态可，能够简单言语，配合检查，未再发肢体抽动，纳可，二便畅。24小时总入量4450ML，总出量4880ML。查体：BP 150/90mmHg，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，光反射敏，右侧中枢性面舌瘫，颈软，心肺听诊无异常。右上肢肌力0度，右下肢肌力1度，左侧肢体肌力5度，膝反射（+），双侧巴氏征（-），复查肾功正常，电解质示钠137.0mmol/l, ×××副主任医师查房示：患者近日精神状态明显好转，语言功能恢复，可适当减量脱水剂，今日停用速尿。因患者脱水剂应用量较大，需监测肾功电解质，防止电解质紊乱。嘱多饮水，定时翻身拍背，患侧肢体被动活动。今查血丙戊酸浓度。继观。
2008-12-24×××/×× 2008-12-26×××副主任医师查房 患者今精神可，能够与人简单对话，最多可说出连续四字语句，配合检查。家属诉其有肩疼。纳可，二便畅。24小时总入量4150ml,总出量3100ml。查体：BP140/80mmHg，神清双侧瞳孔等大等圆，光反射敏。右侧中枢性面舌瘫，颈软，心肺听诊无异常。右上肢肌力0度，右下肢肌力1度，左侧肢体肌力5度，双侧膝反射（+）,双侧巴氏征（-）。复查肾功正常，电解质示钠135.0mmol/l，余基本正常。×××副主任医师查房后示：患者现病情较平稳，治疗今日暂不变，继续
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姓名 科别 病室 床号 住院号 予以脱水，改善脑代谢，营养支持，抗癫痫治疗为主。患者目前应用胺碘酮减量至每日一次已近一周，今日再次复查心电图。患者现有肩部疼痛，嘱加强患侧肢
体功能锻炼，被动活动，促进恢复。今复查血，尿常规。继观。 2008-12-27×××/×× 2008-12-29×××主任医师查房 患者今言语表达较流利,能够简单对话.患者胸背部及小腿可见大量皮疹,鲜红色,有痒感.右手及右下肢稍肿胀.纳可,二便畅.24小时总入量3500ml，总出量3920ml。查体：BP124/74mmHg,神清，右侧中枢性面舌瘫，颈软，心肺听诊无异常。右上肢肌力0度，右下肢肌力1度，左侧肢体肌力5度，双侧膝反射（+），双侧巴氏征（-）。复查心电图示窦性心律，P-R间期延长0.22s，丙戊酸钠浓度示45.2ug/ml，复查血尿常规均正常。×××主任医师查房后示1.患者近日病情明显好转，择期可复查头颅CT以观察颅内水肿情况 2.今日患者皮肤出现大量鲜红色皮疹，已应用西替利嗪抗过敏治疗，并换用活血药物，可请皮肤科会诊以考虑皮疹原因 3.患者病程中曾有快速房颤，现服用胺碘酮控制窦性心律，现胺碘酮已减量至qd，复查心电图PR间期延长可请心内科会诊以指导用药 4.患者今诉有左侧肢体肿胀，指导患者摆正体位并嘱其经常被动活动，预防下肢深静脉血栓形成。定时翻身拍背。继观。 2008-12-30 ×××/×× 2008-12-30×××副主任医师查房 患者今日皮疹稍好转,右下肢无力好转,能够抬离床面,言语尚流利,纳可,二便畅.查体:BP110/70mmHg，神清，右侧中枢性面舌瘫，颈软，心肺听诊无异常，右上肢肌力1度，右下肢肌力3度，左侧肢体肌力5度，双侧膝反射（+），双侧巴氏征（-）。患者前日出现皮疹，请皮肤科会诊后考虑为前一阶段应用抗生素引起的迟发性过敏反应，诊断为过敏性皮炎。建议予西替利嗪，VrtC持续抗过敏，卤米松乳膏外敷。×××副主任医师查房示 1.患者复查头颅CT示水肿范围缩小，中线及脑室受挤压较前片明显好转。今日脱水剂甘露醇可减量，由q8h改为q12h，缓慢减量，以防反跳现象。2.患者复查心电图PR间期延长请心内科会诊后建议继续使用胺碘酮，定期复查心电图，注意监测PR间期，若PR间期>0.24秒可考虑停用胺碘酮 3.嘱定时翻身拍背,患肢被动活动.继观。 2008-12-31 患者右下肢无力,无肢体抽搐、麻木,无头痛、头晕，无恶心、呕吐，患者于查完房后要求出院，经×××副主任医师同意，准予出院，有关注意事项已交代。 2008-12-31 ×××/××
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