质量等级签证表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 双合二级抽水站工程 站房建筑工程 主体砌筑单元工程 单元工程量 施工单位 自评日期 渭南水利建筑工程有限责任公司年 月 日 施工单位 自评意见 1、自评意见： 2自评质量等级： 终检人员 （签名） 抽查意见： 监理工程师 （签名） 1、 核定意见 2、质量等级 年 月 日 监理单位 抽查意见 联合小组 核定意见 保 留 意 见 ⑴ 地质编录 □ ⑵ 测量成果 □ 备查资料清单 ⑶ 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） □ ⑷ 影像资料 □ ⑸ 其他（ ） □ 联 合 小 组 成 员 施工单位 运行管理 渭南水利建筑工程有限责任公司 小河管理站 监理单位 项目法人 单 位 名 称 礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处 陕西正信工程项目管理有限公司 职务、职称 签名 设计单位 咸阳市水利水电规划勘测设计研究院 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“□”内打“∨”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称
重要隐蔽工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 双合二级抽水站工程 站房建筑工程 混凝土砌筑单元工程 单元工程量 施工单位 自评日期 渭南水利建筑工程有限责任公司年 月 日 施工单位 自评意见 1、自评意见： 2自评质量等级： 终检人员 （签名） 抽查意见： 监理工程师 （签名） 2、 核定意见 2、质量等级 年 月 日 监理单位 抽查意见 联合小组 核定意见 保 留 意 见 ⑴ 地质编录 □ ⑵ 测量成果 □ 备查资料清单 ⑶ 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） □ ⑷ 影像资料 □ ⑸ 其他（ ） □ 联 合 小 组 成 员 施工单位 运行管理 渭南水利建筑工程有限责任公司 小河管理站 监理单位 项目法人 单 位 名 称 礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处 陕西正信工程项目管理有限公司 职务、职称 签名 设计单位 咸阳市水利水电规划勘测设计研究院 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“□”内打“∨”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称
重要隐蔽工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 双合二级抽水站工程 站房建筑工程 金属构配件单元工程 单元工程量 施工单位 自评日期 渭南水利建筑工程有限责任公司年 月 日 施工单位 自评意见 1、自评意见： 2自评质量等级： 终检人员 （签名） 抽查意见： 监理工程师 （签名） 3、 核定意见 2、质量等级 年 月 日 监理单位 抽查意见 联合小组 核定意见 保 留 意 见 ⑴ 地质编录 □ ⑵ 测量成果 □ 备查资料清单 ⑶ 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） □ ⑷ 影像资料 □ ⑸ 其他（ ） □ 联 合 小 组 成 员 施工单位 运行管理 渭南水利建筑工程有限责任公司 小河管理站 监理单位 项目法人 单 位 名 称 礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处 陕西正信工程项目管理有限公司 职务、职称 签名 设计单位 咸阳市水利水电规划勘测设计研究院 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“□”内打“∨”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称
重要隐蔽工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 双合二级抽水站工程 机电安装工程 主机泵安装单元工程 单元工程量 施工单位 自评日期 渭南水利建筑工程有限责任公司年 月 日 施工单位 自评意见 1、自评意见： 2自评质量等级： 终检人员 （签名） 抽查意见： 监理工程师 （签名） 4、 核定意见 2、质量等级 年 月 日 监理单位 抽查意见 联合小组 核定意见 保 留 意 见 ⑴ 地质编录 □ ⑵ 测量成果 □ 备查资料清单 ⑶ 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） □ ⑷ 影像资料 □ ⑸ 其他（ ） □ 联 合 小 组 成 员 施工单位 运行管理 渭南水利建筑工程有限责任公司 小河管理站 监理单位 项目法人 单 位 名 称 礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处 陕西正信工程项目管理有限公司 职务、职称 签名 设计单位 咸阳市水利水电规划勘测设计研究院 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“□”内打“∨”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称
重要隐蔽工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 双合二级抽水站工程 输水管道工程 压力管道安装单元工程 单元工程量 施工单位 自评日期 渭南水利建筑工程有限责任公司年 月 日 施工单位 自评意见 1、自评意见： 2自评质量等级： 终检人员 （签名） 抽查意见： 监理工程师 （签名） 5、 核定意见 2、质量等级 年 月 日 监理单位 抽查意见 联合小组 核定意见 保 留 意 见 ⑴ 地质编录 □ ⑵ 测量成果 □ 备查资料清单 ⑶ 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） □ ⑷ 影像资料 □ ⑸ 其他（ ） □ 联 合 小 组 成 员 施工单位 运行管理 渭南水利建筑工程有限责任公司 小河管理站 监理单位 项目法人 单 位 名 称 礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处 陕西正信工程项目管理有限公司 职务、职称 签名 设计单位 咸阳市水利水电规划勘测设计研究院 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“□”内打“∨”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称
重要隐蔽工程（关键部位单元工程）
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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 双合二级抽水站工程 蓄水池工程 500m蓄水池单元工程 3单元工程量 施工单位 自评日期 渭南水利建筑工程有限责任公司年 月 日 施工单位 自评意见 1、自评意见： 2自评质量等级： 终检人员 （签名） 抽查意见： 监理工程师 （签名） 6、 核定意见 2、质量等级 年 月 日 监理单位 抽查意见 联合小组 核定意见 保 留 意 见 ⑴ 地质编录 □ ⑵ 测量成果 □ 备查资料清单 ⑶ 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） □ ⑷ 影像资料 □ ⑸ 其他（ ） □ 联 合 小 组 成 员 施工单位 运行管理 渭南水利建筑工程有限责任公司 小河管理站 监理单位 项目法人 单 位 名 称 礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处 陕西正信工程项目管理有限公司 职务、职称 签名 设计单位 咸阳市水利水电规划勘测设计研究院 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“□”内打“∨”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称
重要隐蔽工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 双合二级抽水站工程 蓄水池工程 200m蓄水池单元工程 3单元工程量 施工单位 自评日期 渭南水利建筑工程有限责任公司年 月 日 施工单位 自评意见 1、自评意见： 2自评质量等级： 终检人员 （签名） 抽查意见： 监理工程师 （签名） 7、 核定意见 2、质量等级 年 月 日 监理单位 抽查意见 联合小组 核定意见 保 留 意 见 ⑴ 地质编录 □ ⑵ 测量成果 □ 备查资料清单 ⑶ 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） □ ⑷ 影像资料 □ ⑸ 其他（ ） □ 联 合 小 组 成 员 施工单位 运行管理 渭南水利建筑工程有限责任公司 小河管理站 监理单位 项目法人 单 位 名 称 礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处 陕西正信工程项目管理有限公司 职务、职称 签名 设计单位 咸阳市水利水电规划勘测设计研究院 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“□”内打“∨”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称
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